2015-04-30
661
Нормальные ежедневные колебания общей воды небольшие (<0,2%) в связи с жесткой регуляцией баланса между потреблением, которое контролируется механизмом жажды и выделением воды, регулируемым главным образом гормонами почек и гипофиза.
Главными источниками воды являются питьевая вода, вода плотных составных частей пищи и вода, образующаяся в процессе метаболизма. Внутривенное введение жидкости является еще одним частым источником воды у госпитализированных больных. Фактические и потенциальные потери воды классически подразделяются на определяемые и неопределяемые. Неопределяемые потери воды связаны с функциями кожи и легких, а определяемые в основном почками и ЖКТ.
Табл. 13-2 Пример ежедневного водного баланса человека в норме
| Поступление воды мл/сут | Потери воды мл/сут | ||||
| Источник | Обязательное | Избирательное | источник | Обязательное | Избирательное |
| Питьевая | Моча | ||||
| Пища | Кожа | ||||
| Метаболизм | Дыхание | ||||
| Стул | |||||
| Итого |
Таблица отражает дневной водный баланс взрослого человека массой 70 кг. Следует заметить, что источники потенциальных потерь не показаны в этом примере. В частности, большие объемы воды (см табл.) секретируются в кишечник в составе слюны, желудочного сока и кишечных секретов, хотя только около 100 мл жидкости выделяется кишечником. Это указывает на возможность значительных потерь жидкости при патологических состояниях желудочно-кишечного тракта.
|
|
|
Табл. 13-3. Электролитный состав и объем секретов желудочно-кишечного тракта у нормального взрослого человека
| Секрет | Объем (мл/сут) | Концентрация электролита (ммоль/л) | |||
| Na+ | K+ | Cl- | HCO3- | ||
| Желудочный сок | 8-120 | 1-30 | 8-100 | 0-20 | |
| Желчь | 700-1000 | 134-156 | 4-6 | 83-110 | |
| Панкреатический сок | >1000 | 113-153 | 2-7 | 54-95 | |
| Кишечный сок | 72-120 | 3.5-7 | 69-127 | ||
| Илеостомия | 100-4000 | 112-142 | 4.5-14 | 43-122 | |
| Цекостомия | 100-300 | 480-116 | 11-28 | 35-70 | |
| Кал | <10 | <10 | <15 | < I5 |
При оценке потребности в воде следует учитывать:
1. Нормальные поддерживающие потребности.
2. Ненормальные потери в результате основной патологии.
3. Необходимую коррекцию уже существующего дефицита.
Нормальные поддерживающие потребности. Независимо от патологического процесса вода и электролиты теряются почками и путем испарения с кожи и при дыхании.
Как видно из таблицы нормотермический 70-кг человек с нормальным уровнем метаболизма теряет 2500 мл воды в день. Делая поправку на 400 мл воды, образующейся в процессах метаболизма, гипотетические потребности такого человека будут составлять 2000 мл воды в день. Из этого вытекает, что суточная потребность в воде составляет 30-35 мл воды на кг.
|
|
|
Ненормальные потери. Такие потери встречаются часто в хирургической клинике. Они могут быть определяемыми и неопределяемыми, а так же скрытыми и явными. Особое место занимают потери через кишечник, например, назогастральное отсасывание, диарея или рвота, поступление жидкости в просвет кишечника при кишечной непроходимости. Для восполнение таких потерь пользуются 0,9% растовром NaCl, содержащим 13-26 ммоль/л калия в виде KCl. В случае больших потерь (>1000 мл/сутки) следует провести биохимический анализ образца жидкости для рационального замещения электролитов.
Повышенные неопределяемые потери кожей и легкими встречаются при лихорадке или гипервентиляции. Обычные неопределяемые потери составляют 0,5 мл/ кг/ ч и увеличиваются на 12% при повышении температуры тела на каждый градус °С.
Выделение жидкости в месте операционной травмы также наблюдается в клинике хирургических болезней. Обычно объем теряемой жидкости при этом пропорционален травме. Эта жидкость часто определяется как потеря в "третье пространство" которую трудно измерить. Секвестрированная жидкость реабсорбируется через 48-72 часа.
Существующие дефициты о бычно встречаются у больных перед операцией и связаны в первую очередь с потерями жидкости кишечником. Коррекция таких потерь затруднена из-за сложностей точного измерения их величины. Дефицит жидкости и электролитов затрагивает чаще всего объем внеклеточного пространства, однако при потерях гипотонических жидкостей происходит перераспределение воды и переход ее из внутриклеточного во внеклеточное пространство для уравновешивания осмотических сил.
