Значение. 1) Положительное (компенсаторное) — при повышении функциональной нагрузки при постишемических состояниях. 2) Отрицательное (патогенное) — способствует отеку тканей, кровоизлияниям в ткань. Особенно опасно в ЦНС. Усиленный приток крови — головная боль, головокружение, шум в голове, могут быть мелкие кровоизлияния.
Ишемия — несоответствие между притоком к тканям и органам артериальной крови и потребностью в ней. При этом потребность в кровоснабжении всегда выше реального притока крови по артериям.
Вызывающее ишемию уменьшение сосудистого просвета может быть обусловлено:
1) патологической вазоконстрикцией (ангиоспазмом);
2) полной или частичной закупоркой просвета артерий (тромб, эмбол) — обтурационная ишемия;
3) склеротическими и воспалительными изменениями артериальных стенок;
4) сдавлением артерий извне (компрессионная ишемия).
Выделяют следующие механизмы развития спазма артерий:
1) Внеклеточный механизм. Причиной нерасслабляющегося сокращения артерий являются вазоконстрикторные вещества, длительно циркулирующие в крови или синтезирующиеся в артериальной стенке (катехоламины, серотонин, некоторые простагландины).
|
|
2) Мембранный механизм. Обусловлен нарушением процессов реполяризации плазматических мембран гладкомышечных клеток артерий.
3) Внутриклеточный механизм. Вызывается нарушением внутриклеточного переноса ионов кальция (удаление из цитоплазмы) или же изменениями сократительных белков — актина и миозина.
Эмболия — циркуляция в кровеносном или лимфатическом русле образования (эмбола), в норме в нем не встречающегося, и закрытие либо сужение им кровеносного или лимфатического сосуда. Эмболы могут иметь эндогенное происхождение: оторвавшиеся тромбы, капельки жира при переломе трубчатых костей или размозжении жировой клетчатки; и экзогенное происхождение — пузырьки воздуха, попавшие из окружающей атмосферы в крупные вены, пузырьки газа, образующиеся в крови при быстром понижении барометрического давления.
Эмболия может локализоваться: 1) в артериях малого круга кровообращения (заносятся из большого круга кровообращения); 2) в артериях большого круга кровообращения (заносятся из левого сердца или легочных вен); 3) в системе воротной вены печени (заносятся из многочисленных ветвей воротной вены брюшной полости).
Тромбоз — прижизненное отложение сгустка стабилизированного фибрина и форменных элементов крови на внутренней поверхности кровеносных сосудов с частичной или полной обтурацией их просвета.
В отличие от внутрисосудистого свертывания крови, связанного с появлением слабо фиксированных на стенках сосудов фибриновых сгустков, в ходе тромботического процесса формируются плотные депозиты крови, которые прочно «прирастают» к субэндотелиальным структурам и реже эмболируют.
|
|
Структура тромба зависит от особенностей кровотока. В артериальной системе тромбы состоят из тромбоцитов (белая головка) с небольшой примесью эритроцитов и лейкоцитов (красный хвост), оседающих в сетях стабилизированного фибрина. В венозной системе — из эритроцитов, лейкоцитов и небольшого количества тромбоцитов, придающих тромбу гомогенно красный цвет.
Частота тромбоза очень велика. Может иметь самостоятельный генез или встречаться при очень многих заболеваниях.
Ключевые механизмы тромбообразования в артериях: 1) повреждение сосудистого эндотелия; 2) локальный ангиоспазм; 3) адгезия тромбоцитов к участку обнаженного субэндотелия; 4) агрегация тромбоцитов; 5) активация свертывающей способности крови при снижении ее фибринолитических свойств.
Повреждение эндотелия может носить травматический или метаболический характер.
В первом случае происходит обнажение тромбогенных компонентов базальной мембраны (коллагена, эластина, микрофибрина) с последующей адгезией к ним тромбоцитов. Во втором случае — эндотелий морфологически цел, но теряет способности: а) синтезировать антитромботические, противосвертывающие и фибринолитические вещества (активатор плазминогена, простациклин и др.); б) инактивировать прокоагулянтные вещества (V, VIII, IX и X факторы, тромбин, тромбопластин); в) метаболизировать БАВ, влияющие на систему гемостаза (простагландины, тромбоксан, лейкотриены и т.д.). При травматическом повреждении сосуда тромбоз начинается с адгезии тромбоцитов к участку деэндотелизации. Включает три этапа: 1) активацию тромбоцитарной мембраны; 2) фиксацию активированных тромбоцитов к галактозиловым группам молекулы коллагена; 3) сокращение тромбоцитов с появлением псевдоподий.
Активация тромбоцитарной мембраны — сложный процесс, связанный с химической модификацией тромбоцитарных мембран и индукцией в них фермента гликозилтрансферазы, взаимодействующим со специфическим рецептором коллагена и, следовательно, обеспечивающим «посадку» тромбоцита на субэндотелий. В активации тромбоцитов большое значение имеет влияние цитокинового комплекса и системы комплемента в зоне тромбоза. Активированный тромбоцит представляет собой своеобразную «пулю», нацеленную на деэндотелизированный участок. Достигнув этого участка, он распластывается на коллагене и выпускает псевдоподии. Для «стыковки» обязателен фактор Виллебрандта и плазменный фибронектин.
Итак, адгезия тромбоцитов к субэндотелию — это первая стадия формирования артериального тромба. Вторая стадия — это агрегация тромбоцитов, состоит из двух последующих фаз:
а) дегрануляция и выброс из тромбоцитов содержимого плотных телец (АДФ, АТФ, адреналин, норадреналин, серотонин, гистамин, Са2+);
б) выброс содержимого альфа-гранул (лизосомальные ферменты). Это приводит к активации соседних интактных тромбоцитов, приклеиванию их друг к другу и к поверхности адгезированных клеток и, следовательно, к формированию крупных агрегатов, составляющих основу тромбоцитарного тромба. Одновременно возникает спазм сосуда, вызванный локальным выделением тромбоксана А2.
Заключительная (третья) стадия тромбогенеза связана с активацией контактных факторов плазменного гемостаза. Они адсорбируются на поверхности агрегированных тромбоцитов и запускают «внутренний каскад» свертывания крови. Все завершается выпадением нитей стабилизированного фибрина и консолидацией тромба.
Наряду с этим включается и «внешний каскад» свертывания крови, связанный с высвобождением тканевого тромбопластина.
|
|
Кроме этого, тромбоциты способны сами запускать «внутренний каскад» (без контакта XII фактора) путем взаимодействия находящегося на их поверхности V фактора с X фактором, а он быстро катализирует переход протромбина в тромбин.
Таким образом, тромбоциты связывают два основных звена процесса внутрисосудистого тромбообразования — агрегацию и выпадение сгустка фибрина.
Тромбообразование в венах (механизм отличается). Венозные тромбы возникают в результате активации плазменного звена гемостаза, в отличие от артериальных, развивающихся на почве сосудисто-тромбоцитарных конфликтов. Активации плазменного гемостаза в венах благоприятствует гемодинамическая ситуация, создающаяся вблизи венозных клапанов и в местах бифуркаций с замедленным турбулентным током крови. В этих «критических» областях возникают ситуации, способствующие адсорбции контактных факторов (XII, прекаллекреина и XI ф.) на отрицательно заряженных структурах обнаженного субэндотелия и запуску внутреннего каскада свертывания крови.
Общепринятой классификации тромбоза до настоящего времени нет. Академиком А.А. Кубатиевым предпринята попытка ее сформулировать. По его мнению, с учетом патогенеза можно выделить следующие формы тромбов:
1. Васкулогенная форма (при васкулитах, коагулогенной готовности — снижение на 30 % фибринолитических факторов).
2. Гемоцитогенная — связана с первичным повреждением клеток крови (накопление БАВ и стимуляция тромботических процессов).
3. Цитокиновая (влияние ФНО, ИЛ-1,6).
4. Апоптогенная (при активации апоптоза эндотелиальных клеток стимулируется тромбогенез).
5. Гепаринассоциированная.
6. Посттравматическая.
7. Ксеногенная (воздействие ксенобиотиков обусловливает гемолиз эритроцитов, а это активирует тромбогенез).
8. Наследственно обусловленная ( например, при наследственной гомоцистеинемии).
Продолжим рассмотрение причин, приводящих к ишемии. Следующая причина —это склеротические изменения артериальных стенок. Они вызывают сужение сосудистого просвета (атеросклероз, артерииты), что увеличивает сопротивление кровотоку и, значит, уменьшает приток крови в микрососудистое русло.
|
|
И последняя причина — сдавление приводящей артерии или участка ткани (компрессионная ишемия). Имеет место при растущей опухоли, рубце, попадании инородного тела и т.д. В головном мозге может возникать при значительном повышении внутричерепного давления.
Симптомы ишемии: 1) цвет органа — бледный (сужение поверхностно расположенных сосудов, обеднение крови эритроцитами); 2) объем уменьшается (ослабление кровенаполнения и уменьшение количества тканевой жидкости); 3) температура поверхностно расположенных органов снижается (температура внутренних органов не изменяется, так как нет теплоотдачи).
Микроциркуляция при ишемии. Увеличение сопротивления в приводящих артериях вызывает понижение внутрисосудистого давления в микрососудах органа и создает условия для их сужения. В результате сужения артерий в области ишемии наступает такое перераспределение эритроцитов в ветвлениях сосудов, что в капилляры поступает кровь, бедная форменными элементами. Это обусловливает превращение большого количества функционирующих капилляров в плазматические, а понижение внутрикапиллярного давления способствует их последующему закрытию, значит, количество функционирующих капилляров в зоне ишемии резко уменьшается. Вследствие понижения давления внутри капилляра фильтрация жидкости из сосуда понижается, а резорбция из ткани повышается, таким образом, количество межтканевой жидкости значительно уменьшается и лимфоотток ослабляется.
Компенсация возникающих нарушений возможна. Она зависит от анатомических и физиологических особенностей кровоснабжения органа. В органах с хорошим развитием артериальных анастомозов закупорка артерий может не сопровождаться существенными нарушениями кровоснабжения на периферии. Если органы и ткани имеют мало (или вовсе не имеют) анастомозов, то возникает тяжелая ишемия и в ее результате — инфаркт (омертвление ткани).
Венозный застой крови — увеличение кровенаполнения органа или ткани при уменьшении протекающей по сосудам органа крови из-за нарушения оттока крови в венозную систему.
Возникает вследствие механических препятствий для оттока крови из микроциркуляторного русла в венозную систему. Причины: 1) тромбоз вен; 2) повышение давления в крупных венах (например, при правожелудочковой недостаточности сердца); 3) сдавление вен (происходит легко из-за тонкости их стенок). Если давление в венах перед препятствием повышается настолько, что превышает диастолическое давление в приводящих артериях, то ортоградный (нормальный) ток крови наблюдается только во время систол, а во время диастол, из-за извращений градиента давлений, наступает ретроградный (обратный) толчок крови. Такой кровоток называется маятникообразным.
Симптомы венозного застоя: 1) уменьшается температура поверхностно расположенных органов и тканей вследствие понижения интенсивности кровотока, во внутренних органах этого не происходит; 2) усиливается транссудация, как следствие — отек тканей; 3) кислород крови при застое максимально используется тканями и большая часть Hb оказывается восстановленной, следовательно, ткани приобретают синюшный оттенок (темно-вишневый) — цианоз.
Общая патология собственно микроциркуляции
Основные причины нарушений: 1) внутрисосудистые изменения; 2) изменения самих сосудов; 3) внесосудистые изменения.
Начнем с характеристики внутрисосудистых изменений, приводящих к нарушениям в микроциркуляторном русле.
Гемореология — наука о влиянии элементов крови и взаимодействия их со стенками капилляров на кровоток. Реологические свойства (текучесть) крови как неоднородной жидкости имеют важнейшее значение при ее движении по микрососудам, просвет которых сопоставим с величиной ее форменных элементов.
Нормальное течение крови по микрососудам возможно при условии: 1) форменные элементы могут легко деформироваться; 2) они не склеиваются между собой и не образуют агрегаты; 3) концентрация форменных элементов крови не является избыточной.
В противном случае реологические свойства крови резко ухудшаются. Все указанные свойства важны прежде всего у эритроцитов (их количество в 1000 раз превышает количество лейкоцитов), следовательно, их свойства в наибольшей степени влияют на реологические свойства крови.
Нарушение деформируемости эритроцитов. Эта способность эритроцитов связана со свойствами их наружной мембраны, а также с высокой текучестью их содержимого. В потоке крови происходят вращательные движения мембраны вокруг содержимого эритроцитов, которые также перемещаются. Деформируемость чрезвычайно изменчива. Она понижается с возрастом. Мембраны эритроцитов становятся более жесткими под влиянием различных патогенных факторов (гиперосмолярности, при потере АТФ, фосфолипидов и т.д.). Это имеет место при заболеваниях сердца, несахарном диабете, раке, стрессах и т.д., следовательно, текучесть крови в микрососудах резко понижается.
Нарушение структуры потока крови в микрососудах. Особое значение для реологических свойств крови имеют изменения структуры потока крови в микрососудах диаметром 15–80 мкм (артериолах). Так, при первичном замедлении кровотока продольная ориентация эритроцитов часто сменяется на поперечную, профиль скоростей различных слоев крови в сосудистом просвете затупляется, траектория движения эритроцитов становится хаотичной. Это приводит к таким изменениям реологических свойств крови, при которых сопротивление значительно увеличивается, вызывая еще большее замедление течения крови в капиллярах и нарушая микроциркуляцию.
Усиление внутрисосудистой агрегации эритроцитов. Способность эритроцитов к агрегации (слипанию) и образованию «монетных столбиков», которые затем склеиваются между собой, является их нормальным свойством. Однако агрегация может значительно усиливаться под влияниям разных факторов, изменяющих как поверхностные свойства эритроцитов, так и среду, окружающую их. При усилении агрегации кровь превращается из взвеси эритроцитов с высокой текучестью в сетчатую суспензию, полностью лишенную этой способности.
Таким образом, агрегация эритроцитов нарушает нормальную структуру кровотока в микрососудах и является наиболее важным фактором, изменяющим нормальные реологические свойства крови.
Крайняя степень агрегации эритроцитов в современной медицинской литературе обозначается термином сладж (густая тина, ил, болото). Явления сладжа нарушают микрореологические свойства крови до такой степени, что кровоток в капиллярах замедляется и останавливается полностью — возникает стаз, несмотря на то, что артериовенозная разность кровяного давления на протяжении этих микрососудов сохранена. Однако вначале при стазе крови ни гемолиза, ни свертывания крови не происходит. В течение некоторого времени стаз обратим: движение эритроцитов может возобновляться и проходимость капилляров опять восстанавливается.
Факторы, обусловливающие усиленную агрегацию эритроцитов:
1) Повреждение стенок капилляров, как следствие — повышение фильтрации жидкости, электролитов и альбуминов (низкомолекулярных белков) в окружающие ткани, значит, в плазме крови увеличивается концентрация высокомолекулярных белков — глобулинов и фибриногена. Абсорбция этих белков на мембранах эритроцитов уменьшает их поверхностный потенциал и способствует их агрегации.
2) Проникновение химических повреждающих агентов внутрь капилляров и непосредственное действие их на эритроциты, вызывающее изменение физико-химических свойств их мембран и способствующее их агрегации.
3) Скорость кровотока в капиллярах, обусловленная состоянием приводящих артерий. Вазоконстрикция приводит к замедлению кровотока в капиллярах, способствуя агрегации эритроцитов и развитию стаза. При дилатации приводящих артерий и ускорении кровотока в капиллярах агрегация эритроцитов и стаз развиваются труднее и устраняются значительно легче.
В заключение укажем еще на один фактор, влияющий на реологические свойства крови, — это концентрация эритроцитов. Доказана прямая зависимость между концентрацией эритроцитов в крови (гематокрит) и ее относительной вязкости (относительно воды).
Последствия стаза в микрососудах. Если в период стаза в капиллярной стенке и крови значительных изменений не произошло, кровоток может восстанавливаться после устранения причин стаза. При значительных нарушениях сосудистой стенки и эритроцитов стаз крови может оказаться необратимым, вызывая некроз окружающих тканей. Патогенное значение стаза зависит во многом от того, в каком органе он возник (особенно опасен в микрососудах головного мозга, сердца и почек).
Патогенетические принципы восстановления
реологических свойств крови
1) Введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина), что приводит: а) к разведению крови и повышению Ронкза счет макромолекул этих углеводородов, влекущих переход жидкости из межклеточного вещества в сосуды; б) к повышению Z-потенциала на эритроцитах и тромбоцитах; в) к закрытию поврежденной стенки эндотелия сосудов.
2) Введение антикоагулянтов (гепарина) повышает Z-потенциал на мембранах эритроцитов, тромбоцитов и, естественно, предотвращает процесс свертывания крови.
3) Введение тромболитиков (фибринолизина).
4) Введение дезагрегантов (трентала, никотиновой кислоты и др.).
5) Устранение вазоспазма.
Мы рассмотрели одну группу внутрисосудистых причин, приводящих к нарушению реологических свойств крови и нарушению микроциркуляции. Другим важным фактором, приводящим к кризису микроциркуляции, является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС).
Подробнее патогенез ДВС-синдрома будет рассмотрен в разделе частной патофизиологии. Сейчас отметим лишь следующее.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является клиническим вариантом венозного тромбоза. В основе ДВС-синдрома лежит избыточная активация либо «внешнего», либо «внутреннего» пути свертывания крови. Наиболее частой причиной синдрома является септицемия, сопровождающаяся деструкцией клеток крови, и прежде всего нейтрофилов, а также обширные некрозы тканей после травм и хирургических вмешательств. В таких случаях имеет место преимущественная активация «внешнего» каскада свертывания крови, заканчивающаяся генерализованным венозным тромбоэмболизмом. Описаны четыре стадии развития ДВС-синдрома: 1) гиперкоагулемия; 2) нарастающая коагулопатия потребления; 3) дефибриногенезация и тотальный фибринолиз (истощение запаса фибриногена); 4) восстановление.
Расстройства микроциркуляции,
связанные с патологическим изменением стенки сосудов
Виды и последствия патологических изменений стенки сосудов: 1) Повышение проницаемости, связанное с действием БАВ (гистамин, кинины, лейкотриен) при лихорадке, воспалении, аллергии и т.д., как следствие — такие изменения: усиление фильтрации — потеря плазмы — увеличение вязкости крови — повышение агрегации эритроцитов — стаз.
2) Крайней степенью высокой проницаемости стенок сосудов является их повреждение, в последующем — прилипание к дефекту тромбоцитов (адгезия) и тромбоз. При сильных повреждениях возникает диапедез форменных элементов крови (микрокровоизлияния).
Расстройства микроциркуляции, связанные
с периваскулярными изменениями
Здесь одним из ведущих патогенетических факторов является реакция тканевых базофилов окружающей сосуды соединительной ткани на повреждающие агенты.
При некоторых патологических процессах (воспаление, аллергия и т.д.) из тканевых базофилов при их дегрануляции в окружающее микрососуды интерстициальное пространство выбрасываются БАВ: гистамин, серотонин, гепарин и ферменты (в том числе лизосомальные). Влияние БАВ на микроциркуляцию связано с действием на тонус и проницаемость микрососудов, реологические свойства крови. А под влиянием лизосомальных ферментов происходит деструкция базальной мембраны микрососудов.
И, наконец, другой внесосудистый фактор, сказывающийся на состоянии микроциркуляции — затруднение лимфообращения. Лимфатические капилляры играют дренажную роль (отводят жидкость). При деформации или облитерации лимфатических капилляров наблюдается нарушение оттока жидкости и белка, в результате повышается тканевое давление, жидкость начинает переходить из крови в ткань, в результате развивается отек и затрудняется микроциркуляция.
Под недостаточностью лимфатической системы следует понимать состояние, при котором лимфатические сосуды не выполняют свою основную функцию — осуществление постоянного и эффективного дренажа интерстиция. Различают следующие формы недостаточности лимфообращения:
• механическая недостаточность, при которой течение лимфы затруднено в связи с наличием органических (сдавление, облитерация) или функциональных причин (повышение давления в магистральных венозных сосудах);
• динамическая недостаточность, при которой объем транссудации межтканевой жидкости превышает возможности лимфатической системы обеспечивать эффективный дренаж;
• резорбционная недостаточность, обусловленная морфофункциональными изменениями межуточной ткани, накоплением белков и осаждением их в интерстиции.
Недостаточность лимфообращения может быть общей и местной, острой и хронической. Основные клинико-анатомические проявления недостаточности лимфообращения в острой стадии — лимфедема, накопление белков и продуктов распада в межуточной ткани (слоновость, хилезный асцит, хилоторакс), а в хронической — развитие фиброза.
ГЛАВА 10
НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА
Поддержание артериального и венозного давления, нагнетательной функции сердца, обеспечение кровообращения во внутренних органах и периферических тканях, регуляция процессов гомеостаза невозможны без адекватного водно-электролитного баланса. С патогенетической точки зрения, эти нарушения могут быть первопричиной клинической смерти.
В норме содержание жидкости у взрослого человека составляет 45–65 % от массы тела (около 30–45 л).
Большая часть жидкости — до 30 л — находится внутри клеток (клеточный сектор) в виде свободной воды и воды, связанной с белками, липидами и другими ее компонентами. Во внеклеточном секторе содержится 10–15 л жидкости, причем 75 % ее объема находится в межклеточном пространстве, включая жидкость полостей тела, а 25 % объема — в сосудистом русле в составе плазмы крови. Соотношение ионов и осмотическое давление в плазме крови и в интерстициальной жидкости практически одинаковы. Вместе с тем клеточные мембраны, обладая механизмом селективного транспорта катионов, обеспечивают относительную независимость внутриклеточного водно-электролитного баланса, качественно и количественно отличного от внеклеточного сектора. В силу этого при нарушениях водного обмена расстройства развиваются прежде всего и в большей степени во внеклеточном секторе. Состав и количество жидкости во внутриклеточном секторе более постоянны, и изменения их возникают, как правило, вторично.
Итак, внутриклеточная и внеклеточная жидкости находятся в постоянном равновесии, в основе чего лежит сохранение их осмолярности. Понятие «осмолярность» (которая выражается в осмолях или миллиосмолях) — это осмотическая активность веществ, определяющая их способность поддерживать осмотическое давление в растворах. При этом учитывается количество молекул как недиссоциирующих веществ (глюкозы, мочевины), так и количество положительных и отрицательных ионов диссоциирующих соединений (например, натрия хлорида). Следовательно, 1 осмоль глюкозы равен 1 грамм-молекуле, в то же время 1 грамм-молекула NaCl равна 2 осмолям. Двухвалентные ионы, например, ионы кальция, хотя и образуют два эквивалента (электрических заряда), но дают в растворе только 1 осмоль.
Единица «моль» соответствует атомной или молекулярной массе элементов и представляет собой стандартное количество частиц (атомов — у элементов, молекул — у соединений), выраженное числом Авогадро (6,22´1023). Для перевода количества элементов, вещества, соединений в моли необходимо разделить количество их граммов на атомную или молекулярную массу. Так, 360 г глюкозы дают 2 моля (360:180, где 180 — молекулярная масса глюкозы). Молярный раствор соответствует 1 молю вещества в литре. Растворы при одинаковой молярности могут быть изотоническими только при наличии недиссоциирующих веществ, которые увеличивают осмолярность пропорционально диссоциации каждой молекулы.
В норме осмолярность плазмы составляет 285–295 мосм/л, причем 50 % осмотического давления внеклеточной жидкости приходится на натрий, а в целом электролиты обеспечивают 98 % ее осмолярности. Основным же ионом клетки является калий (вспомните курс нормальной физиологии). Клеточная проницаемость натрия, по сравнению с калием, резко снижена (в 10–20 раз) и обусловлена основным регулирующим механизмом ионного равновесия — «натриевым насосом», способствующим активному движению калия внутрь клетки и выталкиванию натрия из клетки. Вследствие нарушения метаболизма клетки происходят выраженные изменения функции «натриевого насоса». Это приводит к перемещению воды внутрь клетки и ее гипергидратации из-за резкого повышения внутриклеточной концентрации натрия, а затем и хлора.
Регуляция водного и ионного обменов в организме осуществляется комплексом нейроэндокринных реакций. Кратко изложим их.
Поступление жидкости в организм определяется чувством жажды, которое формируется соответствующим центром гипоталамуса. Сигналом для возбуждения его нейронов является гиперосмия внеклеточной жидкости.
Сбалансированное выделение воды и электролитов осуществляется почками. Напомним, что интенсивность реабсорбции ионов натрия и воды определяется действием на канальциевый эпителий почек в основном двух гормонов: альдостерона и вазопрессина, или антидиуретического гормона (АДГ). При повышении их влияний происходит задержка ионов натрия и воды в организме и наоборот. Сигналом для усиления синтеза и выделения альдостерона клубочковым слоем надпочечников обычно является снижение объема циркулирующей жидкости, воспринимаемое волюморецепторами. Альдостерон, действуя на клетки-мишени, стимулирует аденилциклазную систему, что, в свою очередь, приводит к активации механизмов транспорта ионов натрия из провизорной мочи в перитубулярные капилляры в обмен на ионы калия. Кроме того, существует почечный механизм активации выработки альдостерона: ренин-ангиотензиновая система, где активный полипептид ангиотензин-3, действуя на клубочковый слой надпочечников, стимулирует выработку альдостерона. Увеличение же образования ренина, как известно, наблюдается при ряде заболеваний почек, сопровождающихся снижением кровотока в их корковом слое.
Сигналом для усиления секреции АДГ является увеличение осмотического давления плазмы крови или внеклеточной жидкости, воспринимаемое осморецепторами. Деполимеризация гиалуроновой кислоты под воздействием гиалуронидазы, которую активирует АДГ, приводит к повышению проницаемости базальной мембраны канальцев и увеличению реабсорбции воды из канальцевой мочи.
Минимальная потребность в экзогенной воде у здорового человека составляет не менее 1500 мл в сутки (не > 2,5 л), так как при нормальной температуре тела должно выделиться не менее 500 мл мочи, 600 мл — испариться через кожу и 400 мл — через легкие.
На практике водно-электролитный баланс ежесуточно определяется по количеству жидкости, поступающей в организм и выделяющейся из него. При этом трудно учесть потери воды через кожу и легкие. Для более точного определения водного баланса используют специальные весы-кровати.
В определенной мере о степени гидратации можно судить по уровню ЦВД (хотя его величины зависят от тонуса сосудов и производительности сердца). Тем не менее сопоставление показателей ЦВД, диастолического давления в легочной артерии, ОЦК, гематокрита, гемоглобина, общего белка, осмолярности крови и мочи, их электролитного состава, суточного баланса жидкости наряду с клинической картиной позволяет выяснить степень расстройств водно-электролитного баланса.
I. Механизмы водно-электролитного гомеостаза у новорожденных. К концу беременности и в первые недели после рождения происходят изменения функций почек, оказывающие влияние на баланс жидкости и электролитов. К концу беременности объем экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ) увеличивается, но сразу после рождения происходит уменьшение объема ЭЦЖ. По мере созревания почек и их адаптации к условиям внеутробной жизни увеличивается интенсивность экскреции мочи, приводя к потере ЭЦЖ (с этим, по крайней мере отчасти, связана физиологическая потеря массы тела после рождения). Скорость гломерулярной фильтрации снижается, поэтому меньше натрия выводится с мочой. Одновременно падает скорость тубулярной реабсорбции, что приводит к уменьшению способности почек к обратному всасыванию натрия в канальцах. В результате этих изменений появляется отрицательный баланс жидкости и электролитов, который может сохраняться до 2–3-й недели жизни.
У недоношенных новорожденных вследствие незрелости почек этот дисбаланс может быть более выраженным.