Общие нарушения 6 страница

При экзогенном голодании в ответ на снижение концентрации в крови глюкозы и других нутриентов, вследствие падения секреции гастроинтестинальных гормонов и под влиянием афферентных влияний с рецепторов ЖКТ секреция инсулина падает до базального уровня и происходит возбуждение пищевого центра. Возбуждение центра голода (латеральные ядра гипоталамуса) активирует симпатический отдел автономной нервной системы. В результате растет секреция гормонов-антагонистов инсулина. Изменение соотношения секреции инсулина и гормонов с преимущественно катаболическим действием стимулирует распад гликогена, липолиз, протеолиз и глюконеогенез при угнетении гликогенообразования, синтеза белков и жиров. Цель — организм стремится предупредить гипоэргоз как причину остановки работы мозга, легких и сердца ценой блокады анаболизма, резко снижая уровень секреции основного эндогенного анаболика инсулина. При этом субстраты анаболизма (аминокислоты и др.) становятся субстратами биологического окисления.

В первые часы полного голодания (2–72 ч) адаптивные сдвиги обмена веществ направлены на поддержание концентрации глюкозы в плазме крови на уровне, превышающем минимально достаточный для функционирования нейронов и других клеток (в основном использующих глюкозу в качестве субстрата биологического окисления). Запасы гликогена в печени достаточны для поддержания нормальной концентрации глюкозы в крови в течение 12-24 ч. В дальнейшем содержание глюкозы удерживается на минимально достаточном уровне за счет ее образования печенью из глицерина, аминокислот и свободных жирных кислот в ходе глюконеогенеза.

При длительном полном голодании (в период >24 ч) только нейроны головного и спинного мозга используют глюкозу как энергетический субстрат. Клетки всех других тканей и органов для биологического окисления утилизируют свободные жирные кислоты и кетоновые тела. Последние накапливаются в крови при неспособности печени окислить до углекислого газа возросшую во внутренней среде массу свободных жирных кислот, а также вследствие стимуляции кетогенеза глюкагоном.

При полном голодании, длящемся более 72 ч, падает утилизация белка как источника свободной энергии. Образование глюкозы из аминокислот к этому моменту уже не может удовлетворить потребности нейронов в свободной энергии.

При падении интенсивности глюконеогенеза мозг начинает интенсивнее использовать кетоновые тела. Кроме того, начинается трансформация кетонов в глюкозу через ацетон, в результате чего образуется около 20 % глюкозы, потребляемой мозгом в период после 72 ч от начала полного голодания.

В ответ на экзогенное полное или тяжелое неполное голодание возникает системная реакция снижения потребления свободной энергии организмом на 15–20 % от его уровня нормального для здорового человека в условиях относительного покоя.

В больном организме в основе развития процессов голодания лежат иные механизмы. На них мы и остановимся подробнее.

Ранения и травмы, ожоги, сепсис и другие тяжелые патологические состояния ведут к длительному действию целого спектра сильных и неотвратимых раздражителей (боль, гиповолемия, гипоксемия, метаболический ацидоз), которое представляет собой постоянный и сильный стимул для стрессорной реакции. В результате мощность катаболической стресс-реакции может стать чрезмерной. Как следствие — стрессорное голодание.

Стрессорное голодание — это патологическое состояние системного дефицита массы и резервов энергии вследствие потерявшей биологический смысл и защитное значение катаболической стрессорной реакции. Это состояние развивается быстро, несмотря на сохраненное поступление в клетку нутриентов из внешней среды, что обусловлено полным угнетением анаболизма.

При этом важно подчеркнуть еще следующее. Превращение стресс-реакции в звено патогенеза происходит в соответствии с известным в физиологии принципом: защитные реакции в ответ на нарушения функций относительно самих нарушений выражены значительно сильнее, и поэтому сами часто приводят к дисфункциям, патологическим состояниям.

Механизмы адаптации к стрессорному и ускоренному голоданию, в отличие от физиологического, существенно отличаются. При неспецифической стрессорной реакции у тяжелых (особенно хирургических) больных через активацию всей вегетативной нервной системы усиливается как секреция инсулина, так и выброс в кровь его антагонистов — катаболических гормонов. Биологический смысл такой реакции — это увеличение массы нутриентов, доступных для биологического окисления и анаболических процессов в клетке.

При ускоренном голодании секреция инсулина также растет, что обеспечивает транспорт в клетки нутриентов, поступающих во внутреннюю среду из внешней в количестве, недостаточном относительно высокой интенсивности биологического окисления и анаболизма. Итак, при адаптации к стрессорному и ускоренному голоданию секреция инсулина растет, а при физиологических процессах — падает.

Еще одно отличие стрессорного и ускоренного голодания от физиологических механизмов адаптации к длительному полному голоданию в том, что здесь нет адаптивной реакции снижения потребления свободной энергии (о чем мы говорили ранее), а наоборот, происходит увеличение потребления кислорода и выделения углекислого газа из организма.

Патогенез стрессорного голодания и алиментарной дистрофии

Алиментарная дистрофия — это болезнь несостоявшейся компенсации несоответствия между поступлением нутриентов во внутреннюю среду из внешней и потребностью в них организма. Основное звено патогенеза — это блокада вследствие системного гипоэргоза и недостатка субстратов белкового синтеза генома клеток, обеспечивающего синтез белковых носителей функций. Вы знаете, что белки и рибонуклеиновые кислоты синтезируются под прямым контролем генома клетки. Белки могут быть или структурными элементами или играть функциональную роль (гормоны, ферменты и т.д.). Недостаток субстратов белкового синтеза и его торможение ведут к прекращению или угнетению многочисленных клеточных функций. Белковая недостаточность на всех уровнях организма вызывает нарушения нервной регуляции, системную эндокринопатию, вторичный комбинированный иммунодефицит, обусловливает инфекционные осложнения, замедляет регенерацию тканей и заживление ран.

Так вот, у больных со стрессорным голоданием чрезмерная (патологическая) активация нейроэндокринной катаболической системы блокирует экспрессию генома в виде синтеза белков с различными функциями. При этом нутриенты поступают во внутреннюю среду, но не утилизируются из-за торможения анаболизма гормонами-антагонистами инсулина. Стимулом для активации нейроэндокринной катаболической системы у тяжело больных являются патологическая боль, гипоксемия, гиповолемия, циркуляторная гипоксия, гиперцитокинемия (системная воспалительная реакция).

Ускоренное и стрессорное голодание у тяжелых больных могут развиваться одновременно. Кроме того, реалии жизни нашего общества сегодня таковы, что порой в качестве причины быстрого развития алиментарной дистрофии выступают воздействия на организм одновременно отрицательного психоэмоционального стресса — стимула активации катаболической системы (боевые действия, похищения людей, безработица) и неполного или даже полного голодания.

У больных в состоянии стрессорного голодания вследствие гиперцитокинемии (сепсис, системная воспалительная реакция) активация катаболических процессов и протеолиз становятся особенно выраженными в скелетных мышцах. Высвобождение белка из миоцитов ведет к мышечной слабости и, естественно, к замедлению реабилитации.

Усиленная утилизация субстратов белкового синтеза, высвобождаемых при стрессорном голодании, придает некоторым аминокислотам, например, глутамину и аргинину качества условно-незаменимых.

К условно-незаменимым относят аминокислоты, синтезируемые в организме, дефицит которых во внутренней среде легко развивается и становится звеном патогенеза при болезнях и патологических состояниях.

Так, например, содержание глутамина в организме здорового человека велико относительно других аминокислот. Глутамин как субстрат незаменим для синтеза нуклеотидов, белков скелетных мышц, образования в почках NH3и глюконеогенеза из аминокислот в печени. Однако при прогрессировании алиментарной дистрофии у тяжелых больных эндогенные резервы глутамина истощаются первыми, что обостряет дефицит энергии и пластических материалов. Поэтому недостаток во внутренней среде глутамина считается фактором эндогенизации алиментарной дистрофии и звеном патогенеза ее осложнений. Кроме того, недостаток аминокислоты угнетает защитные механизмы предотвращения эндотоксикоза, поскольку нарушается репликация энтероцитов в кишечнике. Дефицит глутамина при ускоренном голодании может быть звеном патогенеза негазового ацидоза, поскольку без поступления глутамина в почки невозможно выведение протонов во внешнюю среду.

И второй пример. У многих больных в состоянии стрессорного голодания повышен синтез белка и пептидов в элементах иммунной системы, что обеспечивает активацию иммунокомпетентных клеток. Для обеспечения реакций иммунитета достаточным белковым синтезом необходима повышенная утилизация аргинина. Аминокислота абсолютно необходима при синтезе катехоламинов,глюкагона, гормона роста, инсулина. Поэтому аминокислота у тяжелых больных при стрессорном голодании также становится условно-незаменимой.

Тогда понятно, что добавление глутамина и аргинина к смесям для парентерального питания в терапевтических схемах устраняет вторичный иммунодефицит, снижает потерю массы скелетными мышцами, а это облегчает реабилитацию больного.

Основные симптомы алиментарной дистрофии — анорексия, кахексия, отеки, асцит, спленомегалия, диарея и общее угнетение восприятия. Угнетение белковообразующей функции печени приводит к снижению содержания в крови альбуминов, что снижает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови. В результате — внеклеточная жидкость перемещается из внутрисосудистого сектора в интерстициальный, что проявляется периферическими отеками и может служить одной из причин асцита. Другой фактор отеков вследствие алиментарной дистрофии — это падение экскреторной функции почек.

Кратко рассмотрим несколько хорошо известных клинических синдромов, в основе которых лежит алиментарная дистрофия.

Квашиоркор — это алиментарная дистрофия у детей вследствие качественного белкового голодания (несбалансированная алиментарная недостаточность белка). Заболевание впервые описано у африканских детей, которые после полноценного питания материнским молоком переходили на богатую углеводами, но бедную белком диету при кормлении исключительно кашами из маниоки или сладким картофелем. В результате наступала задержка роста и умственного развития. Частый симптом квашиоркора — это сплено-гепатомегалия как реакция на бактеремию вследствие нарушений защитных функций энтероцитов и на дистрофию селезенки и печени. Поджелудочная железа подвергается гиалинозу и фиброзу, в связи с чем снижается образование пищеварительных ферментов, иногда развивается сахарный диабет. Дистрофические изменения распространяются на почки, сердце.

О квашиоркоре («красный мальчик») свидетельствуют характерная сыпь и интенсивная десквамация эпидермиса (шелушение кожи), незаживающие язвы любой локализации на коже и видимых слизистых оболочках. Спасти ребенка может только рациональное питание.

Алиментарный маразм или алиментарная дистрофия (лат. marasmus — истощение) — это сбалансированная белково-калорийная недостаточность у детей вследствие неполного голодания. Дети при белково-калорийной недостаточности отстают в росте и психическом развитии, у них обнаруживается депигментация волос, кожи, мышечное истощение, гепатомегалия, отеки, иммунодефицит, гипогликемия, гиперкортицизм. Отягощают развитие заболевания гиповитаминозы (А, Д, В). Это опасное следствие энтеритов и диспепсий раннего детского возраста.

Anorexia nervosa (первичное угнетение чувства голода) — алиментарная дистрофия как результат полного или неполного голодания, которое развивается в силу внутренних причин. Предполагается, что в основе данной патологии лежит циркуляция возбуждения внутри гипоталамо-лимбико-ретикулярных структур, приводящая к формированию очагов «застойного» возбуждения при эмоциональном стрессе, захватывающих и вентромедиальное ядро гипоталамуса. Одно из следствий появления таких очагов возбуждения в вентромедиальном ядре гипоталамуса — повышенный уровень катаболизма и почти полное отсутствие аппетита. Это обусловливает ускоренное голодание вплоть до алиментарной дистрофии. Обычно заболеванием страдают женщины в возрасте до 30 лет, находящиеся в состоянии эмоционального стресса (безответная любовь, избыточная масса тела).

Откармливание и патогенетические принципы
искусственного лечебного питания

Откармливание даже в начале последнего периода голодания полностью восстанавливает все функции организма. Процесс восстановления идет весьма быстро. При потере 40–50 % массы тела в течение месяца восстановление происходит за две недели. Однако, учитывая состояние пищеварительной системы при голодании (слабая перистальтика и низкая секреторная активность), откармливание следует проводить осторожно.

Нужно помнить, что современные способы энтерального и парентерального искусственного питания без системы лечения, направленной на предотвращение и снижение патогенной активации нейроэндокринной катаболической системы и возобновление необходимого для саногенеза анаболизма, сами по себе не предотвращают потерь белка. Если терапия, включающая обезболивание, нейровегетативную блокаду, методы устранения гипоксемии, инфузии и трасфузии, не достигает своих целей, то продолжают действовать сильные раздражители, активирующие нейроэндокринную катаболическую систему. Длительное преобладание секреции катаболических гормонов надолго угнетает анаболизм, без которого невозможно выздоровление, компенсация и адаптация. Именно поэтому больные после тяжелых операций, травм, сепсиса часто теряют до 50 г белка в день, несмотря на интенсивное парентеральное и энтеральное питание. Причина потерь белка у таких больных заключается в интенсивном высвобождении и усиленном протеолизе аминокислот, которые не могут служить субстратами анаболизма вследствие его угнетения.

Сейчас уже доказано, что рост массы тела у тяжелых больных под влиянием парентерального и искусственного питания не связан с усилением образования белка. Он в основном обусловлен увеличением массы адипоцитов жировой ткани и увеличением объема внеклеточной жидкости.

Одной из целей энтерального и парентерального питания тяжелых больных и фармакокоррекции патологического торможения анаболических процессов должно являться поддержание адекватного уровня всасывания из просвета кишечника и нормальной барьерной функции клеточных элементов его стенки. Для этого в смеси для парентерального и энтерального питания вводят условно незаменимые аминокислоты глютамин и аргинин, антиоксиданты и стимулятор анаболизма — гормон роста.

Последние три десятка лет в клинике широко применялись схемы парентерального питания, обозначавшиеся термином гипералиментация.

Гипералиментация — это парентеральное питание, при котором тяжелому больному в состоянии гиподинамии внутривенно в организм вводят углеводы, аминокислоты и жиры в дозах, превышающих потребности здорового человека того же возраста, пола и с аналогичным ростом и нормальной массой тела в условиях относительного покоя. Общая доза нутриентов, вводимая с целью гипералиментации и измеряемая килокалориями, составляет обычно 40 ккал/кг. При этом доза белка находится в пределах 1–1,5 г/кг. Оставшуюся часть общей энергетической ценности, за вычетом белков, покрывают на 2/3 введением углеводов, плюс — адекватная доза витаминов и микроэлементов.

Показанием к гипералиментации обычно является коррекция дефицита нутриентов во внутренней среде при болезни Крона, злокачественных опухолях ЖКТ, радиационных энтеритах, синдроме короткой кишки. Гипералиментацию в виде полного парентерального питания применяют при болезнях, когда для выздоровления или хирургической коррекции необходимо временное прекращение поступления пищи в просвет ЖКТ: язвенный неспецифический колит, кишечные свищи, панкреатит и др.

Однако сейчас клиницистами и патофизиологами доказано, что гипералиментация, особенно проводимая в виде полного парэнтерального питания, у многих больных вызывает ряд нарушений обмена веществ: гипергликемию, азотемию, гипофосфатемию, гипомагниемию и дыхательную недостаточность. Причина азотемии, в частности, заключается в том, что при стрессорном голодании организм неспособен использовать вводимые извне нутриенты в качестве субстратов анаболизма, как следствие — аминокислоты подвергаются биологическому окислению. Это и приводит к увеличению образования в организме углекислого газа и азотемии.

Кроме того, при парентеральном питании восполнение суточной потребности в энергии у тяжелых больных зачастую стремятся достичь внутривенным вливанием растворов глюкозы. Но в/в инфузия концентрированных растворов глюкозы через интенсификацию липогенеза и снижение содержания гликогена в печени нередко ведет к нарушениям функции гепатоцитов (жировой дистрофии печени). Гиперосмолярные растворы глюкозы ведут также к глюкозурии, осмотическому диурезу, нарушениям водно-солевого обмена. Поэтому энергетический эквивалент дозы глюкозы при парентеральном питании должен составлять 4 ккал/кг/мин. Утилизация глюкозы оптимальна при ее вливании со скоростью 4–5 мг/кг/мин.

И последнее, парентеральное питание может быть причиной и фактором развития инфекций с очагами, отдаленными от места нахождения чрезкожного внутривенного катетера, а некоторые компоненты сред для парентерального питания (липидные эмульсии соевых бобов) обладают прямым иммунодепрессивным действием.

Итак, доказано, что полное парентеральное питание при устойчивом торможении анаболических процессов у больных в состоянии стрессорного голодания вызывает ряд патологических сдвигов метаболизма и служит фактором приобретенного иммунодефицита.

Поэтому в последние годы показания к гипералиментации сужают и расширяют показания к применению искусственного энтерального питания. Главная тенденция сейчас состоит в более широком использовании искусственного энтерального питания по назогастроинтестинальному зонду, кончик которого заводят за привратник. Если энтерального питания оказывается недостаточно, то прибегают к парентеральному. Парентеральное питание прекращают сразу после восстановления функций желудка.

Лечебное голодание. Применение полного голодания разной продолжительности (от 1–6 до 15–30 дней) с лечебной целью основано на известных представлениях о том, что голодание наряду с патологическими изменениями в организме вызывает и защитно-приспособительные реакции. Дозированное голодание, усиливая катаболические процессы, способствует выведению из организма всяких «излишков и шлаков» (патологических отложений жира, солей, продуктов обмена). Переходя на эндогенное питание, организм расходует собственные жиры, углеводы и белки. Вместе с этим усиливаются восстановительные процессы, что приводит как бы к обновлению, «омоложению» организма. Лечебное голодание имеет ту же периодизацию, что и патологическое, но его проводят с применением специальных мероприятий (борьба с ацидозом, выведение метаболитов и др.) так, что оно завершается периодом компенсации, когда улучшается общее самочувствие. Проводиться лечебное голодание должно под контролем врача-специалиста, иначе оно легко может приобрести характер стрессорного (патологического) голодания.

Глава 13
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА. АТЕРОСКЛЕРОЗ

Патологические изменения в обмене жиров (липидов) возникают в результате нарушения всасывания и выделения жиров; нарушения транспорта жиров в ткани; избыточного накопления жиров в органах, не относящихся к жировой ткани; нарушения промежуточного жирового обмена; нарушения жирового обмена в жировой ткани (избыточное или недостаточное его образование и отложение).

Кратко поговорим о причинах и механизмах некоторых из этих нарушений.

Нарушения всасывания. Условие, обеспечивающее нормальное всасывание жира, — его эмульгирование, расщепление на глицерин и жирные кислоты и образование соединений с желчными кислотами (раздел физиологии).

Понятно, что недостаток липазы, который возникает при заболеваниях поджелудочной железы, а также дефицит желчных кислот (обтурационная желтуха, цирроз) сопровождаются нарушением всасывания жира. В этом случае содержание жира в кале резко увеличивается, наблюдается стеаторея. Стеаторея может возникать и при использовании некоторых антибиотиков (неомицинового и тетрациклинового ряда), которые подавляют липолиз.

Всасывание будет нарушено при избытке в пище кальция и магния — так как при этом образуются нерастворимые в воде соли жирных кислот (мыла), которые выводятся через кишечник.

Процесс всасывания жиров страдает при нарушении фосфорилирования (при отравлении ядами) и при недостаточности коркового вещества надпочечников.

Процесс всасывания жиров тормозится при поражении эпителия тонких кишок инфекционными и токсическими агентами, при авитаминозах А и В.

В нормальных условиях через кишечник, потовые и сальные железы из организма выводится около 5 % поступившего жира, остальное усваивается.

Нарушения транспорта жира. Ресинтезированные в кишечной стенке жиры поступают в лимфатическую систему, затем в плечеголовные вены и циркулируют в крови в виде хиломикронов (содержат
1 % белков и 99 % липидов). Первым органом, в котором хиломикроны задерживаются, являются легкие. Они обладают свойством регулировать поступление жира в артериальную кровь. Если вентиляционная функция легких ограничена (эмфизема, пневмоторакс и др.), жиры задерживаются в них. Увеличение дыхательной активности и интенсификация кровообращения в органе (например у профессиональных певцов) приводят к большему поступлению липидов в артериальную кровь и отложению их в жировой ткани. Часть хиломикронов в крови расщепляется липопротеидной липазой, которая локализуется в эндотелии сосудов и выходит в кровь под влиянием гепарина. Образующиеся при этом неэстерифицированные жирные кислоты адсорбируются на альбумине и бета-липопротеидах и транспортируются в органы и ткани. В печени часть НЭЖК ресинтезируется в триглицериды, а часть используется как источник энергии. Жиры транспортируются кровью не только от кишок к органам и тканям, но и от жировой ткани к печени и другим органам.

Жировая инфильтрация и дистрофия. Поступающие в ткани жиры подвергаются окислению или депонируются. Если накапливание их происходит вне клеток жировой ткани, то говорят о жировой инфильтрации. Сочетание инфильтрации с нарушением структуры протоплазмы жировых клеток определяется как жировая дистрофия.

Причиной жировой инфильтрации обычно является снижение активности гидролитических или окислительных ферментов (при отравлениях, эндотоксикозах, инфекциях). Чаще всего жировая инфильтрация наблюдается в печени. При этом причинами жирового перерождения печени могут выступать: усиленный печеночный липогенез; угнетение процессов окисления жирных кислот; повышенный липолиз жировой ткани; замедление выделения липопротеинов очень низкой и низкой плотности. Продукция липопротеидов очень низкой плотности в печени требует сочетания процессов липидного и белкового синтеза. Поэтому нарушение любого из этих процессов приводит к аккумуляции жира в печени.

В патогенезе жировой инфильтрации большое значение имеет нарушение образования фосфолипидов. Достаточное содержание их в печени обеспечивает тонкое диспергирование жира и возможность удаления его из печени. Кроме того, фосфолипиды входят в состав бета-липопротеинов и облегчают их выход из печени.

Одним из показателей нарушения жирового обмена является гиперлипемия (норма 3,5–8 г/л).

Гиперлипемия может быть алиментарной или пищевой (через 2 часа после нагрузки жиром, пик — через 4–6 часов, через 9 часов содержание жира возвращается к норме), транспортной (при перемещении жира из депо в печень: при гиперкатехоламинемии, увеличении выделения тироксина и АКТГ, сахарном диабете), ретенционной (вследствие задержки жира в крови, например, при нефротическом синдроме, постгеморрагической анемии и т.д.).

Одним из наиболее важных нарушений промежуточного обмена жира является усиление кетогенеза. Вы знаете, что образующиеся в процессе бета-окисления жирных кислот кетоновые тела служат важнейшими компонентами системы обеспечения организма энергией, конкурируя в этом отношении с глюкозой. При невозможности использовать последнюю в качестве источника энергии в организме усиливаются липолиз и кетогенез. Непродолжительный и слабовыраженный кетоз может наблюдаться и при физиологических условиях (физическая и эмоциональная нагрузка, поздние сроки беременности). При патологическом кетозе производство кетоновых тел превышает утилизацию (в норме кетоновых тел в крови до 1,7 ммоль/л). Обычно это бывает при усилении липолиза в жировой ткани, когда печень не использует всех жирных кислот для синтеза триглицеридов и часть их включается в процесс окисления и кетогенеза (с конкретными проявлениями этого процесса вы будете сталкиваться при дальнейшем изучении дисциплины).

Нарушение обмена жира в жировой ткани. Жировая ткань характеризуется интенсивным метаболизмом, обильным кровоснабжением и является своего рода саморегулирующимся энергетическим аккумулятором. Накопление энергии в виде нейтральных жиров происходит в ней после каждого приема пищи, а мобилизация энергии — в любое время под влиянием импульсов, освобождающих жирные кислоты. Липолиз активируется адреналином, кортикотропином и глюкагоном. Жиромобилизующим эффектом обладают СТГ,ТТГ и тироксин.

Существенна и роль ЦНС в регуляции жирового обмена. Доказано, что длительное эмоциональное напряжение приводит к мобилизации жира из жировых депо и похуданию. Таков же эффект активации симпатической нервной системы. Активация парасимпатических нервов, напротив, сопровождается усиленным отложением жира.

Если в течение длительного времени накопление жира в жировой ткани превышает расход энергии — развивается ожирение.

За последние 20 лет число людей с ожирением в развитых странах возросло более чем на 50 %. При этом на 98 % увеличилось число людей, страдающих сверхожирением (морбидным ожирением, при котором масса тела превышает норму более чем на 45 кг).

Ожирение рассматривают как патологическое состояние, которое характеризует аномальное увеличение массы тела за счет избыточного отложения жира в жировой ткани. Оно является следствием расстройств гомеостаза энергетического обмена. Среди взрослого населения экономически развитых стран у 30–60 % масса тела превышает норму на 20 % и более. Ожирение чаще встречается у женщин и в возрастных группах старше 50 лет. Критерием нормальной массы тела или ее патологических сдвигов выступает так называемый индекс массы тела — отношение массы тела к росту тела в квадрате. Нормальным считается индекс массы около 21 кг/м2 (18,5–24,9).

Часто для расчета должной массы тела используют показатель Брока — рост в сантиметрах минус 100 равен нормальному весу обследуемого в килограммах. Этим показателем пользуются в пределах роста 155–165 см. При росте 165–175 вес умножают на 1,05, при росте 176–186 — на 1,1. Степень ожирения рассчитывают как отношение должной к измеренной массе и умноженной на 100 %: 1-я степень —15–
29 %; 2-я — 30–49 %; 3-я — 50–99 %; 4-я — 100 % и выше.

Большую роль в генезе ожирения играет наследственный фактор. Известно, что у родителей с излишней массой тела часто рождаются дети, которые потом страдают от ожирения. Тем не менее ожирение — это не жестко детерминированный фенотипический признак. Доказано, что избыточное питание в первые три месяца жизни через усиление дифференциации адипобластов до адипоцитов вызывает ожирение, от которого человек страдает на всех этапах онтогенеза.

Рациональное питание и двигательный режим могут предотвратить реализацию наследственной предрасположенности к ожирению.

Ниже приведена существующая классификация видов ожирения (П.Ф. Литвицкий, 2002) и степеней ожирения с учетом индекса массы тела.

Виды ожирения. ИМТ — индекс массы тела. N инд. 18,5–24,9.

<Таблица название>Степени ожирения

При андроидном типе, более частом у мужчин, жир аккумулируется в основном в жировых клетках туловища (жировые подушки в области живота, в подмышечной области и т.д.) и сальника (висцеральные адипоциты). У женщин с андроидным типом ожирения существует прямая связь между массой тела и концентрацией андрогенов в крови. Показатель накопления жира в адипоцитах туловища и висцеральных жировых клетках — это отношение длины окружности талии к длине окружности нижней конечности в области верхней трети бедра. Об андроидном ожирении свидетельствует рост этого отношения. Увеличение его находится также в прямой связи с вероятностью таких заболеваний и патологических состояний, как сахарный диабет, гиперлипидемии, первичная артериальная гипертензия.

При гиноидном ожирении (чаще свойственно женщинам) жир откладывается в нижней части живота и на бедрах. При этом типе ожирения риск атеросклероза меньше, чем при андроидном.

Не все виды ожирения одинаково опасны. При периферическом ожирении с накоплением жира в глютеофеморальной зоне и нижней части живота риск ИБС, гипертонической болезни, неинсулинзависимого сахарного диабета такой же, как и у представителей основной популяции, не страдающих от ожирения. При аккумуляции жира в верхней части тела, под кожей живота и его органах (центральное, висцеральное ожирение) патологически увеличенная масса тела представляет собой фактор риска перечисленных заболеваний. Висцеральное ожирение представляет сосбой фактор риска наиболее частых болезней человека. Висцеральная жировая ткань через портальную систему находится как бы в прямом соединении с печенью. Мобилизация свободных жирных кислот при патогенном стрессе происходит в основном через липолиз в висцеральных адипоцитах. Это патогенно действует на печень. Возникают гипергликемия, дислипидемия и гиперинсулинемия.