Неингаляционные средства

Тиопентал-натрия (thiopentalum natrium) — наиболее популярный препарат для вводной анестезии и кратковременных внутривенных анестезий для болезненных манипуляций, оперативных вмешательств и процедур (используется с 1932 г.). Для амбулаторной стоматологии и проведения анестезий при манипуляциях в полости рта без интубации трахеи использовать не рекомендуется, т. к. в обычных дозировках не устраняет глоточно-гортанных рефлексов, анестезия недостаточно управляема.

Растворы 1–2–5%-ной концентрации нестойкие и разлагаются в течение часа, поэтому должны использоваться свежеприготовленными. Длительность действия — 15–30 мин используется для вводного наркоза при проведении кратковременных амбулаторных и стационарных операций. Для поддержания наркоза применяется в нейрохирургии. Используется как противосудорожное средство при оказании экстренной помощи. Выпускается во флаконах по 0,5–1 г сухого вещества, высшая разовая доза — 1 г. Вводится внутривенно, засыпание происходит при дозе 200–500 мг. В последние годы в амбулаторной практике активно вытесняется пропофолом.

Натрий оксибутират (natrii oxybutyratis) — натриевая соль гамма оксимасляной кислоты (ГОМК). Содержится в мозговой ткани человека и является одним из продуктов цикла Кребса, участвуя в синтезе жирных кислот. Усиливает действие анестетиков и анальгетиков, вызывая общую анестезию. Выпускается в ампулах по 10 мл в виде 20%-ного раствора. Вводится внутривенно 70–200 мг/кг, внутрь в дозе 100–150 мг/кг. В настоящее время используется у больных с тяжелой гиповолемией, шоком для вводного наркоза и поддержания.

Преимущества:

1) малая токсичность;

2) противосудорожное действие;

3) усиление действия других анестетиков;

4) повышение устойчивости к гипотермии;

5) стабильность гемодинамики.

Недостатки:

1) слабый анальгетический эффект;

2) ГОМК применяется только в условиях стационара опытными квалифицированными анестезиологами;

3) неуправляемость глубиной наркоза в течение операции;

4) длительный период пробуждения;

5) трудность контроля глубины наркоза.

Противопоказан к применению в амбулаторно-поликлинической практике.

Кетамин (ketaminum— кеталар, кетанест, калипсол) — анестетик, избирательно действующий на центральную нервную систему, вызывая «диссоциативную» анестезию (функция одних отделов ЦНС угнетается, других — стимулируется). Вводится внутривенно в дозе 1–3 мг на 1 кг веса и внутримышечно 6–8 мг/кг с содержанием в 1 мл от 10 до 50 мг кетамина. Наркоз при внутривенном введении наступает через 15–20 с, при внутримышечном введении — через 2–4 мин и может длиться 15–20 мин в амбулаторных условиях и до 6–7 ч поддерживается в условиях стационара. Это единственный неингаляционный анестетик, обладающий, помимо снотворного, еще и анальгетическим свойством. Кроме того, кетамин не угнетает гемодинамику, дыхание, гортанно-глоточные рефлексы. Кетаминовый наркоз применяется в различных вариантах: внутривенный мононаркоз, внутримышечный мононаркоз, внутривенный кетаминовый наркоз в сочетании с релаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), внутривенный или внутримышечный вводный наркоз и общий наркоз в комбинации с другими анестетиками. Для предотвращения галлюцинаций, возбуждения кетамин комбинируют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам). Есть данные, указывающие на продолжительное угнетение и длительное восстановление когнитивных функций ЦНС (память, оперативное мышление) после кетаминовой анестезии. В настоящее время сфера использования кетамина сузилась до следующих клинических ситуаций:

- вводная анестезия у больных с тяжелой гиповолемией, шоком, бронхиальной астмой;

- анестезия в приспособленных условиях (с осторожностью кетамин может применяться даже при отсутствии возможности использования медицинского кислорода);

- при непродолжительных операциях и лечебно-диагностических процедурах у детей (применяется внутримышечно).

Преимущества:

1) быстрое введение в наркоз;

2) хорошее анальгетическое действие;

3) относительная безопасность наркоза;

4) невыраженное влияние на гемодинамику и дыхание;

5) является единственным анестетиком, при котором можно достичь хирургического уровня наркоза путем внутримышечного введения.

Недостатки:

1) вызывает тахикардию, тошноту, рвоту, длительную послеоперационную депрессию, гипертонус жевательных мышц;

2) часто вызывает психические расстройства (бред, галлюцинации), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, молодых мужчин; галлюцинации носят устрашающий характер, негативную окраску и запоминаются больными;

3) повышает артериальное и внутричерепное давление.

Противопоказан при артериальной гипертензии, лицам с эклампсией и в состоянии преэклампсии.

Пропофол (диприван) — наиболее современный неингаляционный анестетик, внедрен в клиническую практику в начале 90-х гг. XX в. Выпускается в ампулах по 20 мл в виде 1%-ного раствора. Вводится только внутривенно. Обладает рядом уникальных свойств, которые приближают его, к так называемому «идеальному» анестетику. Обладает высокой управляемостью (период «полужизни» 12 мин), что позволяет использовать его как для вводной анестезии, так и для поддержания ее. Угнетает гортанные и глоточные рефлексы, создает достаточные условия для интубации трахеи без миорелаксантов, является препаратом выбора для установки ларингеальной маски. Идеален для амбулаторной практики, т. к. не вызывает остаточной седации и нарушений координации. Обладает выраженным противорвотным действием. В малых дозах вызывает седацию с анксиолитическим эффектом. Рекомендуется как препарат выбора при анестезии у больных с аллергией, бронхиальной астмой. Не обладает анальгетическими свойствами, при проведении анестезии необходимо дополнительное введение анальгетиков (фентанил). У больных с гиповолемией, нарушениями ритма сердца должен применяться осторожно из-за возможной тяжелой гипотензии и брадикардии (препарат вызывает вазодилатацию и замедление проводимости). Пропофол вызывает дозозависимое угнетение дыхания, особенно при быстром введении. Должен вводиться в крупные вены, при введении в вены малого калибра больными отмечается болезненность, возможны флебиты.

Нейролептанальгезия (НЛА). В отличие от общей анестезии при НЛА сознание больного не выключается. НЛА достигается внутривенным введением сильного анальгетика и нейролептического препарата. При использовании местной анестезии НЛА позволяет проводить хирургические вмешательства без добавления наркотических средств. В чистом виде не применяется из-за выраженных побочных эффектов и осложнений. В настоящее время применяется как компонент общей анестезии в комбинации с общим ингаляционным или неингаляционным средством, обеспечивающим выключение сознания и амнезию (чаще всего закись азота и галотан). Часто используется для потенцирования местной анестезии.

Атаралгезия. Разновидностью нейролептанальгезии является атаралгезия. Состояния «атараксии» и выраженной анальгезии достигают с помощью седативных препаратов и анальгетиков (седуксен, мидазолам, фентанил, морфин, промедол). Сочетание атаралгезии с местной анестезией широко используют у челюстно-лицевых больных при проведении оперативных вмешательств в условиях стационара и поликлиники.