Повреждения глаз

Повреждения глазного яблока и его вспомогательного аппарата в структуре детской глазной патологии составляют почти 10%. Большинство повреждений глаз у детей носит характер микротравм (до 60%) и тупых травм (до 30%), на долю проникающих ранений приходится не более 2 %, ожогов - около 8 %. В детских глазных стационарах страны дети с повреждениями органа зрения составляют почти половину больных, в том числе с тупыми травмами около 70%, с ожогами 20% и с ранениями — примерно 10% от всех больных с повреждениями. До 70% ранений и ожогов и до 85% тупых травм наблюдаются у детей школьного возраста, а остальная доля приходится на дошкольников. У детей до 2 лет повреждения глаз носят исключительно спорадический характер [Ковалевский Е. И. и др., 1980].

Тупые травмы глаз

Тупые травмы органа зрения у детей могут иметь разную степень тяжести и быть вызваны разнообразными предметами. Тупые травмы принято называть контузиями, однако это не вполне правильно, так как в принципе при любых повреждениях, в том числе ранениях и ожогах, могут наблюдаться явления контузии. По существу контузия это симптом травмы.

Для тупых травм глазного яблока и его вспомогательного аппарата могут быть характерны разнообразные признаки.

Эрозия окружающих глаз тканей и роговицы — наиболее часто наблюдающийся симптом тупой травмы глаза (примерно 60%). При этом повреждается преимущественно эпидермис или эпителий, в связи с чем всегда возможны инфицирование и развитие воспаления. Эрозия роговицы в зависимости от ее размеров и локализации приводит к возникновению сильных болей в связи с повреждением чувствительных нервных окончаний и выраженному снижению остроты зрения. При образовании эрозии наблюдаются некоторая матовость, шероховатость, отсутствие зеркальности и сферичности роговицы. При нанесении на роговицу красящего раствора (флюоресцеин, колларгол, метиленовый синий и др.) с последующим промыванием конъюнктивальной полости дистиллированной водой, изотоническим раствором хлорида натрия, раствором сульфацил-натрия или какими-либо антисептиками на роговице соответственно эрозии остается окрашенное пятно. Биомикроскопически при этом хорошо определяется глубина эрозии. Поверхностные эрозии эпителизируются в течение первых суток после травмы и не оставляют помутнений. Зрение полностью восстанавливается. В тех случаях, когда эрозия оказывается инфицированной, спустя 2—3 дня после травмы в области поврежденной части роговицы могут появиться инфильтрация, отек и гнойное отделяемое - развивается посттравматический кератит.

Гемофтальм

Гемофтальм - это кровоизлияние в стекловидное тело. Оно наступает довольно часто — почти у 25 % больных с травмой глаза.

Гемофтальм возникает при разрывах в области ресничного тела и хориоидеи При этом за хрусталиком видно гомогенное бурое (красное) диффузное или ограниченное полиморфное подвижное образование В проходящем свете видны темные пятна. Если гемофтальм полный, то рефлекса с глазного дна нет. При частичном гемофталме в свободных от крови зонах определяется рефлекс и могут быть видны детали глазного дна. Полный гемофтальм приводит к почти полной потере зрения, а частичный — к значительному его снижению и возникновению темных подвижных пятен перед глазами.

Иридодиализ, или отрыв радужки в области ее теория, — довольно часто наблюдающееся проявление тупой травмы глаза. В зависимости от вида, размеров и локализации он может в различной степени влиять на зрительные функции. Иридодиализ выявляют уже при обычном визуальном осмотре или с боковым освещением. Он характеризуется наличием в область радужки темного (подобно области зрачка) участка различной формы и величины, при этом соответственно иридодиализу может изменяться (уплощаться) форма зрачка

Катаракта может быть выявлена как при боковом освещении и биомикроскопии, так и в проходящем свете. В первом случае будет виден сероватый хрусталик, а во втором - темный (рис. 123). Нарушения прозрачности хрусталика при тупых травмах и контузиях глаза встречаются нередко (около 20% случаев), но появляются они чаще спустя несколько дней после травмы, а иногда и после клинического выздоровления и выписки из стационара.

Подвывих хрусталика может быть выявлен по углублению и неравномерности передней камеры, выраженному иридодонезуг выявленному в проходящем свете и при биомикроскопии края хрусталика, изменению клинической рефракции, ослаблению аккомодации и конвергенции, снижению остроты зрения, одиночному двоению (при выключении здорового глаза), а также повышению офтальмотонуса и разлитым явлениям иридоциклита. Для установления диагноза подвывиха хрусталика часто достаточно обнаружить один-два характерных признака.

Вывих хрусталикадиагностируют по углублению передней камеры, иридодонезу, перемещению хрусталика в стекловидном теле или в передней камере, грыже стекловидного тела, циклиту, сопровождающемуся болями, перикорнеальной (застойной) инъекции, изменению клинической рефракции с резким снижением остроты зрения, повышающимся в условиях очковой коррекции, отсутствию аккомодации, возможному повышению офтальмотонуса.

Разрыв склеры (субконъюнктивальный или открытый) проявляется наличием раны и предлежанием к ней или выпячиванием темной (сосудистая оболочка) либо светлой (стекловидное тело, сетчатка) ткани, а также гипотензией глаза. Кроме того, может выявляться глубокая передняя камера. Разрыв склеры с выпадением и повреждением внутренних структур глаза может привести к выраженному нарушению зрительных функций. Вследствие эластичности и растяжимости склеры у детей дошкольного возраста ее повреждения при тупых травмах возникают очень редко. Лечение разрывов склеры состоит в срочном наложении швов на рану и диатермокоагуляции этой зоны для профилактики отслойки сетчатки. В дальнейшем проводится противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфаниламидные препараты в сочетании с анестетиками и димексидом).

Контузии сетчатки встречаются почти во всех случаях тупых травм глаза также проникающих ранений. Даже их очень слаба выраженные проявления могут быть обнаружены при офтальмоскопическом исследовании (прямая бескрасная офтальмоскопия, офтальмохромоскопия), а также периметрическом исследовании. Контузии сетчатки характеризуются помутнением, отеком, появлением серовато-молочно-белых участков. Сосуды сетчатки в этих местах приобретают неотчетливые контуры и как бы теряются в измененной ткани. Если помутнения сосредоточены в макулярной области, а это бывает часто, то они имеют вид сероватой радиарной исчерченности, обычно при этом не определяются макулярный и фовеолярный рефлексы. Наблюдается выраженное перераспределение пигмента. Контузии сетчатки приводят к возникновению центральных или парацентральных, относительных или абсолютных скотом, сужению границ поля зрения на белый и другие цвета, снижению адаптации и в некоторых случаях к резкому снижению остроты зрения.

Разрыв и отслойка сетчатки возникают в среднем у 2% детей, у 10% взрослых с тупыми травмами и контузиями органа зрения. Эти патологические процессы могут проявляться сразу после травмы и в отдаленные сроки. Первые возникают в основном при разрывах склеры, а также вследствие сильной контузионной травмы, а вторые как следствие пролиферирующего ретинита, в основном на почве кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело, и рубцевания в местах повреждений склеры.

Отслойка сетчатки характеризуется определенными субъективными и объективными симптомами. К субъективным признакам можно отнести жалобы пострадавшего на снижение остроты зрения, колышащуюся вуаль перед глазом, искривление очертаний предметов.

Отрыв (разрыв) зрительного нерва при тупой травме глаза встречается в среднем у 0,2% пострадавших. При этом мгновенно возникает почти полная или полная слепота. Если зрительный нерв разрывается до места вхождения в него центральной артерии сетчатки и выхода центральной вены сетчатки, то на глазном дне вначале нет выраженных изменений. В тех случаях, когда отрыв произошел в области решетчатой пластинки или в пределах 1,2 см кзади от нее по зрительному нерву, то на глазном дне появляются массивные кровоизлияния, особенно в области диска зрительного нерва. При первом варианте разрыва (отрыва) возникает атрофия диска зрительного нерва, при втором - область диска замещается соединительной тканью (пленка серо-белого цвета).