Общие сведения( паспортная часть)

-Фамилия, имя, отчество (далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству)

-Возраст;

-Профессия (у пенсионеров указать бывшую профессию после слов «на пенсии)

-место работы и должность;

-домашний адрес;

-дата поступления;

-кем направлен;

-Диагноз при поступлении, клинический.

Жалобы больного

Беседа с больным начинается с вопросов о жалобах. Уместны следующие вопросы:

-Что Вас беспокоит?

-Что привело Вас к доктору?

Желательно дать больному высказаться в удобной для него форме. Затем необходимо приступить к активному расспросу с выявлением жалоб, которые больной не озвучил намеренно или случайно, а также с целью детализировать уже высказанные жалобы. В типичных случаях главные жалобы с детальным их уточнением имеют решающее диагностическое значение.

Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов, больного расспрашивают по определенной системе (status functionalis). Выясняют изменения общего состояния (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная боль); состояния дыхательной системы (кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке); сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, одышка, боли в области сердца, отеки на ногах); желудочно-кишечного тракта (расспрашивая об аппетите, глотании, наличии тошноты, рвоты, болей в животе и т.д.).

Общаясь с больным, необходимо оценить особенности личности больного, его душевное состояние.