Состояний при первичном иммунологическом обследовании

6 7 8 9 10 11 12

1. Ф.И.О.____________________________________________________________

2. Пол: 1 М 1 Ж

3. Дата рождения: число_____________ месяц_____________ год____________

4. Место рождения____________________________________________________

5. Национальность____________________________________________________

6. Место жительства___________________________________________________

7. Наличие профвредности:

1 а) работа связана с химическими, лекарственными веществами, биопрепаратами;

1 б) работа связана с облучением;

1 в) запыление производства;

1 г) подземные условия;

1 д) низкие / высокие температуры;

1 е) высокий уровень шума;

1 ж) частые стрессовые ситуации.

8. Продолжительность работы в условиях указанной профвредности:

1 менее 4ч. 1 4 – 6 ч. 1 6 – 8 ч. 1 8 – 10 ч. 1 10 – 12 ч. 1 более 12 ч.

9. Общий трудовой стаж_______________________________________________

10. Вредные привычки:

1 а) курение: Да / Нет (Если «да», то сколько сигарет в день? ______);

1 б) злоупотребление алкоголем: Да / Нет;

1 в) злоупотребление наркотическими средствами: Да / Нет.

Клинические признаки иммунологических состояний (ИПС)	Наличие в анамнезе	Наличие в статусе
Да	Нет	Да	Нет

1.Инфекционный синдром (рецидивирующие, хронические часто проявляющиеся инфекции): · гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки · грибковые поражения кожи и подкожной клетчатки грибковые поражения слизистых (кандидозы, микозы, рецидивирующие стоматиты) · гнойные заболевания ЛОР органов (отиты, синуситы, флегмонозные ангины, перитонзилярные абсцессы) · заболевания бронхолёгочной системы (пневмонии, бронхиты, бронхопневмонии) · воспалительные заболевания мочевыводящих путей (без аномалии развития) · повторные лимфадениты, лимфаденопатии · гастроентеропатия с диареей и дисбактериозом · гепатит хронический, носительство HB_sAg · лихорадка невыясненной этиологии, длительный субфибрилитет · частые ОРВИ (более 3-4 раз в год) рецидивирующий герпес 2.Аллергический синдром (атопическая аллергия) · атопический дерматит, нейродермит, экзема в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ · астматический бронхит, атопическая бронхиальная астма, поллиноз 3. Аутоиммунный синдром · ревматоидный артрит, СКВ, дерматомиозит, склеродермия · системные васкулиты · аутоиммунный агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия · неспецифический язвенный колит · аутоиммунный тиреоидит · рассеянный склероз · миастения 4. Иммунопролиферативный синдром · острые и хронические лейкозы · лимфогранулёматоз · лимфомы · лимфосаркомы 5. Наследственная отягощённость (наличие в семье во всех поколениях · установленные формы ИДС · повышенная частота злокачественных новообразований · аутоиммунные заболевания · аллергические заболевания хронические инфекционные заболевания, часто рецидивирующие с неблагоприятным исходом