Основные психологические направления в изучении посттравматических стрессовых состояний личности

Жизнь современного общества в XXI в. изобилует стрессогенными ситуациями, приводящими к психическим травмам. Человеку, пережившему психическую травму, все-таки необходимо в дальнейшем найти в себе силы и заново адаптироваться к жизни в обществе. В связи с этим проблема реадаптации личности становится все более актуальной и требует изучения этиологии посттравматических стрессовых состояний личности в основных психологических направлениях.

Первые систематизированные описания психических нарушений, вызванных тяжёлыми психическими травмами и сходных с современными посттравматическими состояниями, относятся ко второй половине XIX в. В 1867 г. Э. Эриксон в работе «Железнодорожная и другие травмы нервной системы» к симптомам психических нарушений у лиц, пострадавших в результате железнодорожных катастроф, относит длительные ощущения «душевного дискомфорта», сны с тягостными переживаниями трагедии, расстройства памяти и внимания.

В 1889 г. Н. Оппенгейм вводит понятие «травматический невроз», в котором особое внимание уделяется эмоциональному и психологическому компоненту боевой психической травмы.

Э. Крепелин рассматривает травматический невроз в качестве отдельной нозологической единицы в общей систематике психопатологии, причём существенную роль в течении нозологии уделяет истерическому реагированию и рентным установкам обследуемых. Относя травматический невроз к группе психогенных нарушений, исследователь включил в неё и невроз испуга как проявление выраженных патологических реакций на переживание тяжёлых катастроф с признаками нарушения сознания, спутанностью мыслей, возбуждением или заторможенностью.

Более подробное изучение последствий военной травматизации начинается в период Второй мировой войны. В 1941 г. А. Кардинер в одном из первых систематизированных исследований данной проблемы назвал изменения, вызванные военным стрессом, хроническим военным неврозом, который включает в себя как вегетативные, так и психологические симптомы. Автором было предложено первое комплексное описание всей симптоматики этого нарушения:

1) возбудимость и раздражительность;

2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;

3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;

4) уход от реальности;

5) предрасположенность к агрессивным реакциям и неспособность управлять ими.

В конце 40-х гг. В. Гиляровский сформулировал понятие о тимоге-ниях, в основе которых лежит патогенное начало, воздействующее на чувства человека в глобальном понимании, т. е. приводящее к различным клиническим состояниям, которые объединены общим аффективным генезом. При этом автор отличал предлагаемое им понятие от широко распространённого понятия психогенеза, для возникновения которого он считал необходимым не наличие аффекта вообще как чего-то беспредметного, а аффективного переживания с определённым интеллектуальным содержанием.

Таким образом, термин «травматический невроз» использовался военными психиатрами до конца Второй мировой войны [5-8], но в итоге, как «не вполне адекватный в этиологическом отношении», был исключён из официальных классификаций. В последующие десятилетия наметилась тенденция к выделению специфических синдромов, характерных для пострадавших в различных катастрофах. Так, Р.С. Леопольд и Н. Диллон описывают посттравматический невроз выживших при кораблекрушениях в виде навязчивых и угнетающих воспоминаний, эмоционального снижения и приступов тревоги. Этими же авторами предложен термин «пост-травматическая стрессовая болезнь» с психическими расстройствами острого периода и в течение длительного периода. W. Niederland [10] и R. Lifton [11] выделяют «синдром выживших» у жертв Хиросимы, причиной которого является ассимиляция травматического опыта. Проявления этого синдрома варьируют в широком диапазоне от зомбиподобной психической заторможенности (с выраженными личностными нарушениями) до здоровой психической адаптации с достаточно сохранной социальной активностью.

Изучая синдром выживших, Б. Годерез сравнивает его с синдромом множественных личностных нарушений с характерными дисфориями, внезапной агрессией, алкоголизацией и привычкой оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности.

Э. Бёрджес и Л. Холмстрем вводят понятие «синдром изнасилованных», определяя его как специфический психосоматический синдром с острой фазой дезорганизации (с характерными импульсивными, эмоциональными и соматическими реакциями) и последующим долговременным процессом реорганизации с утратой обычной эмоциональности, травматофобией, повышенной раздражительностью, ночными кошмарами и сексуальными нарушениями.

Важную роль в формировании концепции посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) сыграло изучение личностных изменений у участников локальных войн. На основе наблюдений, сделанных в период боевых действий американской армии в Корее, была выделена группа психических расстройств, которая получила название «большая стрессовая реакция». Эти нарушения определялись как состояния, возникающие в ситуациях, когда индивид подвергается воздействию значительной физической нагрузки или выраженного эмоционального стресса.

В отечественной психологии после Второй мировой войны проблема воздействия экстремальных факторов на личность практически не обсуждалась. Лишь в конце 80-х - начале 90-х гг. проблема пограничных нарушений, протекающих по типу ПТСР, стала привлекать пристальное внимание отечественных психологов.

В современной психологической науке существуют два основных направления, объясняющие внутреннюю структуру возникающих нарушений. В западной психологии любые травматические расстройства чаще всего трактуются как нормальная реакция человека на сверхинтенсивные (ненормальные) внешние воздействия. В отечественной психологии сложилась противоположная концепция, согласно которой нарушения, имеющие в своей основе травматическую природу, рассматриваются либо как болезнь, которую нужно лечить, либо как глубинные аномальные изменения в психике, нуждающиеся в соответствующей коррекции.

М. Магомед-Эминов выделил несколько основных моделей, объясняющих происхождение посттравматического нарушения.

Первая модель классификации М. Магомед-Эминова получила название реактивной. Главным её элементом является линейная зависимость между силой стрессора и интенсивностью возникающего нарушения. В качестве теоретического обоснования этой модели можно использовать бихевиоральную концепцию, в рамках которой и действует большинство западных специалистов. Примером такого подхода является теория Б. Колодзина. Автор рассматривает симптомы ПТСР как «боевые рефлексы», которые помогали человеку выживать в условиях экстремальной ситуации, но в мирной жизни стали существенно мешать процессу реадаптации. Согласно этой теории, степень и сила изучаемого нарушения интерпретируется с помощью поведенческой модели типа «стимул - реакция», что указывает лишь на наличие определённой корреляции между рядами некоторых переменных и является недостаточным для обоснования этиологии и генезиса ПТСР.

Авторы другой биологической модели патогенеза ПТСР в большей степени обращают внимание на нарушение функций эндокринной системы, вызванное запредельным стрессовым воздействием. Исследования нейроэндокринных изменений у лиц с ПТСР обнаружили выраженные нарушения обмена эндогенных опиоидов (в частности, низкий уровень эндорфина в плазме крови). Психологическая травма способствует высвобождению эндогенных опиатов, что вызывает облегчение внутреннего состояния человека.

У лиц, страдающих посттравматическими нарушениями, наблюдается лихорадочный пульс и резкий скачок кровяного давления, которые по своей интенсивности неадекватны сложившейся ситуации. В основе подобных сбоев в работе эндокринных механизмов лежит факт длительного пребывания в зоне боевых действий, где комбатант долгое время испытывал страх, чувство тревоги и злости. Это оказывается непосильной нагрузкой для стрессового аппарата мозга и в конце концов выводит из строя тончайший механизм гормональной регуляции. В результате мозг может утратить способность регуляции уровня гормонов.

Вышеуказанные теории в той или иной степени отражают психофизиологический и психобиологический аспекты возникновения ПТСР. Значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих в преодолении ПТСР-синдрома, рассматривается в концепциях, получивших название психосоциальных. В них выделены основные факторы, имеющие социальную направленность и существенно влияющие на успешность адаптации человека после разрушительного воздействия психогении: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, наличие поддержки со стороны общества и группы значимых людей.

Следующая модель, представленная в классификации М. Магомед-Эминова, обозначена как диспозиционная. Основная идея заключается в том, что стрессор, взятый сам по себе, безотносительно к индивидууму, не может вызвать никаких психологических последствий, поэтому детерминантой является сама личность. Одной из теорий, которую можно представить в качестве концептуального обоснования данной модели, является теория переживания Ф. Васшижа, разработанная в рамках личностнодеятельностного подхода. Автор рассматривает феномен переживания как особую внутреннюю деятельность, позволяющую выдержать те или иные тяжёлые жизненные события и установить утраченное жизненное равновесие. Результат этого процесса - появление внутренних новообразований: осмысленности, умиротворённости, новых ценностных ориентации. Таким образом, переживание интерпретируется как активный результативный внутренний процесс, преобразующий именно внутреннюю ситуацию.

На основе результатов теоретико-прикладных исследований в рамках диспозиционного направления разработаны модели психосоциального, когнитивного и психодинамического подхода в изучении ПТСР. Эти теории получили своё обоснование в ходе анализа основных закономерностей адаптации жертв травматических событий к условиям нормальной жизни. В рамках данных моделей особое внимание уделяется проблеме выхода человека из посттравматического стресса. Установлено, что в этом процессе наиболее эффективными являются две стратегии:

1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травматическом инциденте в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы;

2) переосмысление носителем болезненного опыта истинных причин и значения травматического события с точки зрения обычной жизни.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что основной вклад диспозиционной модели в развитие теорий посттравматических нарушений заключается в признании того факта, что реадаптация личности к мирной жизни идёт не пассивным, а активным путём. Человек, переживший воздействие экстремальных факторов не просто привычным образом реагирует на внешние стимулы. Эти реакции обусловлены глубинной работой многих личностных структур.

В третьей базовой модели - интеракционной - учитываются как личностные, так и ситуационные переменные, включая переменные взаимодействия и экстраординарные признаки окружения. В числе подобного рода интеграционных концепций мы рассматриваем нейропсихологическую теорию эриксонианского гипноза, где развитие ПТСР объясняется с точки зрения взаимодействия психологических и нейробиологических процессов. Ситуация психической травмы характеризуется возникновением мощного транса, который необходим для максимальной гибкости функционирования головного мозга, что обеспечивает быстрое обнаружение информации, необходимой для биологического выживания организма. Поступающий в этот момент поток информации формирует широкую и глубокую зону в системе головного мозга, прочно ассоциированную с негативным состоянием и легко активизирующуюся в различных жизненных обстоятельствах. Особенность психотравмы заключается в том, что любой естественный транс, предполагающий психическое и физическое расслабление, «оживляет» стрессовое событие. Такой взгляд на ПТСР объясняет большинство проявлений этого нарушения: навязчивые воспоминания, нарушения сна, повторяющиеся кошмары, затруднения засыпания, проблемы с концентрацией внимания. При этом негативный транс не обеспечивает интеграции болезненных переживаний в общую структуру прошлого опыта человека, что лежит в основе формирования постстрессовой симптоматики со всем комплексом эмоциональных и вегетативных проявлений.

Следующая модель, разработанная на стыке нескольких концепций, в современной литературе обозначена как личностно-средовой подход. Создатели этой теории - американский учёный Уилсон с соавторами обращают особое внимание на то, что субъективные переживания одного и того же события индивидуальны в каждом конкретном случае. Таким образом, форма реагирования на травмирующее событие и последующая адаптация зависят не только от параметров психогении, но и от психологической характеристики личности пострадавшего. Такой подход к проблеме авторы назвали теорией взаимодействия.