III. Потери воды и электролитов

Водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения

Г. Сингер

Общие сведения

I. Водно-электролитный состав организма

Вода составляет 50-60% от веса тела. Две трети воды находится в клетках и одна треть – вне клеток. Внеклеточная жидкость, в свою очередь, делится на интерстициальную и внутрисосудистую (плазму) в соотношении 3:1.

Натрий – основной катион внеклеточной жидкости, здесь находится 95-98% от его общего количества в организме (примерно 2000 мэкв). Концентрация натрия в плазме – 135–145 мэкв/л, в клетках – менее 5 мэкв/л. Разница концентраций натрия внутри и вне клеток создается Na⁺,K⁺-АТФазой: используя энергию АТФ, этот фермент перекачивает натрий из клеток, а калий – в клетки. Натрий выводится главным образом с мочой, в зависимости от поступления с пищей почки выводят от 0 до 400 мэкв натрия в сутки.

Изменения общего содержания натрия в организме вызывают гипо- и гиперволемию, а изменения концентрации натрия обычно обусловлены нарушениями регуляции осмоляльности.

II. Поддерживающая терапия. Необходимость в специальных мерах поддержания водно-электролитного баланса обычно возникает, когда больной не может есть или пить. Здесь описано именно поддержание водно-электролитного баланса: коррекция его нарушений рассматривается в следующих разделах.

Вода. Потребность в воде рассчитывают по весу тела (30 мл/кг) или по калорийности рациона (1 мл/ккал). На каждый градус повышения температуры тела сверх 37°C добавляют 360 мл/сут, при усиленном анаболизме – еще 300–400 мл/сут. При введении 2–3 л/сут диурез должен составлять не менее 1–1,5 л/сут. Поскольку измерить внепочечные потери воды довольно трудно, оценка водного баланса требует ежедневного взвешивания.

Электролиты. При нормальной функции почек вводят 50–150 мэкв натрия и 20–60 мэкв калия в сутки. Чтобы уменьшить катаболизм белков и предотвратить кетоацидоз, вводят глюкозу (100–150 г/сут).

Если поддерживающая инфузионная терапия проводится длительно, дополнительно вводят белки, витамины, кальций, магний и фосфор.

III. Потери воды и электролитов

Испарение с поверхности кожи и легочных альвеол уносит около 1 л воды в сутки. При повышении температуры тела на 1°C испарение увеличивается на 100–150 мл/сут. При потении испарение резко усиливается, достигая 100–2000 мл/ч. Много воды теряется при ИВЛ; чтобы уменьшить потери, дыхательную смесь увлажняют. Потери возмещают 5% глюкозой или гипотоническим раствором NaCl.

ЖКТ. Жидкость, теряемая при рвоте и поносе, может быть самого разного состава, для правильного возмещения потерь его желательно определить.

Почки. Потери воды и электролитов с мочой могут быть весьма значительными и должны быть измерены, особенно если продолжаются долго.

Ожоговые и раневые поверхности могут стать источником очень больших потерь жидкости и электролитов, их возмещают физиологическим раствором.

Перераспределение жидкости происходит при перитоните, остром панкреатите, портальной гипертензии, кишечной непроходимости, синдроме длительного раздавливания, рабдомиолизе, после операций. Потери возмещают физиологическим раствором.