Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Перкуссия

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии» = 10 см,
по передней средней линии» = 9 см,
по левой реберной дуги» = 7см.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка

Осмотр

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Осмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Пальпация

Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Осмотр

Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени, общительна, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: снижена. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.

Обоснование диагноза:

на основании жалоб: головная боль в затылочной области, ухудшение зрения, мелькание мушек перед глазами.

данных анамнеза: со слов пациентки выше описанные жалобы возникли впервые 2008 году. В стационаре по данной патологии не лечилась. Артериальной гипертензией страдает около 5 лет. Амбулаторно принимает нерегулярно: каптоприл 25мг (2 раза в сутки), энап 10 мг (1 раз в сутки), амлодипин 5мг (1 раз в сутки)

данных объективного обследования:ЧСС 110 в минуту, АД 220/116.

данных лабораторных и инструментальных методов обследования: ЭхоКГ 07.04 – ЛП 35 КДО 102 КСО 28 УО 74 ФВ 72/64. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 40 мм. АоК – уплотнены правая корон. И некорон. Створки, уплотнено фиброзное кольцо. ЛП – полость не расширена. МК – створки незначительно уплотнены, регургитация 2 ст с градиентом 106 мм рт ст. ЛЖ – полость не расширена, гипертрофия базального сегмента МЖП, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ по 1 типу. КТ головного мозга и черепа без контрастного усиления (от 08.04) КТ-картина в пользу левосторонней оболочечной гематомы, осложнённой дислокацией срединных структур, компримированнием ликворных структур ипсилатеральной области, посткомпрессионной дилятации ликворных структур контралатеральной области, признаки отёка мозга.

консультаций специалистов: невропатолог, офтальмолог, кардиолог, нейрохирург, терапевт.

Установлен:

Диагноз направившей организации здравоохранения (05 апреля 2013г.): Гипертонический криз 2 (второго) порядка от 05.04.2013года (не купирован)

Диагноз при поступлении (05 апреля 2013 г.): Гипертонический криз 2 (второго) порядка от 05.04.2013года (не купирован)

Диагноз клинический (05 апреля. 2013 г.): ИБС: Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 2 степени риск 3. Гипертонический криз 2 порядка от 05.04.2013, осложненный, купирован.

Диагноз заключительный клинический (15 апреля 2013г.):

Основной: ИБС: кардиосклероз, атеросклероз аорты.

Артериальная гипертензия 2 степени риск 3. Код по МКБ-10: I 25

осложнения основного: Гипертонический криз 2 порядка от 05.04.2013г., осложненный, купирован. ХСН ФК 2 (Н2А), субтотальная левосторонняя оболочечная гематома.

сопутствующие заболевания: Хронический гастрит в стадии ремиссии.

План обследования:

1. Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, СРБ, фибриноген, серомукоид, протромбин, ионограмма, липидограмма, коагулограмма, тропонин).

2. Изменения АД.

3. Электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ.

4. Велоэргометрия.

5. Тредмил.

6. УЗИ сердца.

7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

8. Коронарография, реовазография.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

ОАК 05.04 – соэ – 15, Л - 9,7, Эр - 4,61, Hb – 136, тром – 187, эоз – 0, пал – 2, сег – 72, лимф – 24, моноц – 2.

ОАК 06.04 – соэ – 19, Л - 13,6, Эр - 4,91, Hb – 133, тром – 211, эоз – 0, пал – 6, сег – 67, лимф – 26, моноц – 1.

ОАК 07.04 – соэ – 21, Л - 9,6, Эр - 3,99, Hb – 119, тром – 228, эоз – 0, пал – 5, сег – 65, лимф – 28, моноц – 2.

ОАК 08.04 – соэ – 18, Л - 9,7, Эр - 4,61, Hb – 122, тром – 213, эоз – 0, пал – 4, сег – 70, лимф – 24, моноц – 2.

ОАК 09.04 – соэ – 14, Л - 8,7, Эр - 4,22, Hb – 129, тром – 199, эоз – 0, пал – 2, сег – 72, лимф – 24, моноц – 2.

ОАК 10.04 – соэ – 16, Л - 8,4, Эр - 4,26, Hb – 129, тром – 180, эоз – 0, пал – 2, сег – 72, лимф – 24, моноц – 2.

ОАК 11.04 – соэ – 15, Л - 8,6, Эр - 4,11, Hb – 133, тром – 193, эоз – 0, пал – 1, сег – 69, лимф – 28, моноц – 2.

ОАК 12.04 – соэ – 14, Л - 9,1, Эр - 4,41, Hb – 145, тром – 190, эоз – 0, пал – 1, сег – 70, лимф – 28, моноц – 1.

БАК 08.04 – моч - 4.6, креат - 0,097, белок - 72,6, глюк - 6,38, билир – 6.09, алт - 14, аст - 22, Ca - 2,19, Na - 140, Cl – 1,02, K – 4.1.

БАК 12.04 – моч - 4.4, креат - 0,088, белок - 72,6, глюк - 6,4, билир – 6.4, алт - 14, аст - 21, Ca - 2,09, Na - 138, Cl – 1,00, K – 3.7, холест - 5,2, тригл - 1,47, ЛПВП - 1,13, ЛПНП - 4,27.

08.04 глюкоза крови 5,1.

ОАМ 08.04 – уд. вес 1012 белок – отсутв., кетон. – отсутв., сахар – +++, эпителий 0-1 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 4-6 в поле зрения.

R-графия ОГК 09.04 № 440324/3 – диффузный пневмосклероз, корни тяжистые, синусы свободные, увеличен ЛЖ, аорта уплотнена.

ЭхоКГ 07.04 – ЛП 35 КДО 102 КСО 28 УО 74 ФВ 72/64. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 40 мм. АоК – уплотнены правая корон. И некорон. Створки, уплотнено фиброзное кольцо. ЛП – полость не расширена.

МК – створки незначительно уплотнены, регургитация 2 ст с градиентом 106 мм рт ст. ЛЖ – полость не расширена, гипертрофия базального сегмента МЖП, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ по 1 типу.

КТ головного мозга и черепа без контрастного усиления (от 08.04) КТ-картина в пользу левосторонней оболочечной гематомы, осложнённой дислокацией срединных структур, компримированнием ликворных структур ипсилатеральной области, посткомпрессионной дилятации ликворных структур контралатеральной области, признаки отёка мозга.

КТ головного мозга и черепа без контрастного усиления (от 10.04). за счёт эвакуации оболочечной крови, отмечается положительная динамика по сравнению с исследованием от 08.04 в виде уменьшения степени компрессии ипсилатеральных ликворных структур, несколько снижена степень выраженности дислокации срединных структур, снижена дилятация контралатерального бокового желудочка.

План лечения:

· Терапия со стабилизацией гемодинамики (гипотензивные средства).

· Инфузионная терапия.

· Церебропротекторы.

· Диуретики.

· Антибиотики.