2015-05-27
789
Ф.И.О. пациента, возраст: Сидоренко Нина Юльяновна, 61 год.
Адрес регистрации: г. Минск, пр. Рокоссовского 30/2 кв. 265.
Даты нахождения в стационаре: с 05.04.13 по 15.04.13.
Диагноз заключительный клинический (15 апреля 2013г.):
Основной: ИБС: кардиосклероз, атеросклероз аорты.
Артериальная гипертензия 2 степени риск 3. Код по МКБ-10: I 25
осложнения основного: Гипертонический криз 2 порядка от 05.04.2013г., осложненный, купирован. ХСН ФК 2 (Н2А), субтотальная левосторонняя оболочечная гематома.
сопутствующие заболевания: Хронический гастрит в стадии ремиссии.
Состояние и жалобы при поступлении: состояние тяжёлое, жалобы на головную боль в затылочной области, слабость, ухудшение зрения.
Консультации врачей - узких специалистов, консилиумы врачей:
Невропатолог (08.04), офтальмолог (10.04), кардиолог (06.04), нейрохирург (06.04).
Результаты инструментальных и аппаратных методов исследования:
R-графия ОГК 09.04 № 440324/3 – диффузный пневмосклероз, корни тяжистые, синусы свободные, увеличен ЛЖ, аорта уплотнена.
ЭхоКГ 07.04 – ЛП 35 КДО 102 КСО 28 УО 74 ФВ 72/64. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 40 мм. АоК – уплотнены правая корон. И некорон. Створки, уплотнено фиброзное кольцо. ЛП – полость не расширена.
МК – створки незначительно уплотнены, регургитация 2 ст с градиентом 106 мм рт ст. ЛЖ – полость не расширена, гипертрофия базального сегмента МЖП, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ по 1 типу;
Результаты лабораторных исследований: ОАК 05.04 – соэ – 15, Л - 9,7, Эр - 4,61, Hb – 136, тром – 187, эоз – 0, пал – 2, сег – 72, лимф – 24, моноц – 2.
ОАК 06.04 – соэ – 19, Л - 13,6, Эр - 4,91, Hb – 133, тром – 211, эоз – 0, пал – 6, сег – 67, лимф – 26, моноц – 1.
ОАК 07.04 – соэ – 21, Л - 9,6, Эр - 3,99, Hb – 119, тром – 228, эоз – 0, пал – 5, сег – 65, лимф – 28, моноц – 2.
ОАК 08.04 – соэ – 18, Л - 9,7, Эр - 4,61, Hb – 122, тром – 213, эоз – 0, пал – 4, сег – 70, лимф – 24, моноц – 2.
ОАК 09.04 – соэ – 14, Л - 8,7, Эр - 4,22, Hb – 129, тром – 199, эоз – 0, пал – 2, сег – 72, лимф – 24, моноц – 2.
ОАК 10.04 – соэ – 16, Л - 8,4, Эр - 4,26, Hb – 129, тром – 180, эоз – 0, пал – 2, сег – 72, лимф – 24, моноц – 2.
ОАК 11.04 – соэ – 15, Л - 8,6, Эр - 4,11, Hb – 133, тром – 193, эоз – 0, пал – 1, сег – 69, лимф – 28, моноц – 2.
ОАК 12.04 – соэ – 14, Л - 9,1, Эр - 4,41, Hb – 145, тром – 190, эоз – 0, пал – 1, сег – 70, лимф – 28, моноц – 1.
БАК 08.04 – моч - 4.6, креат - 0,097, белок - 72,6, глюк - 6,38, билир – 6.09, алт - 14, аст - 22, Ca - 2,19, Na - 140, Cl – 1,02, K – 4.1.
БАК 12.04 – моч - 4.4, креат - 0,088, белок - 72,6, глюк - 6,4, билир – 6.4, алт - 14, аст - 21, Ca - 2,09, Na - 138, Cl – 1,00, K – 3.7, холест - 5,2, тригл - 1,47, ЛПВП - 1,13, ЛПНП - 4,27.
08.04 глюкоза крови 5,1.
ОАМ 08.04 – уд. вес 1012 белок – отсутв., кетон. – отсутв., сахар – +++, эпителий 0-1 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 4-6 в поле зрения.
Состояние при выписке: удовлетворительное.
Проведенное лечение: энап в/в; эмоксипин в/в; фуросемид в/в; цефтриаксон в/в; амлодипин; гипотиазид;; ШКЗ; школа АГ; седативный сбор; униспок; ЛФК.
Профиль АД: 05.04 – 210/110, 190/94, 175/87, 170/85;
12.04 – 149/95, 145/89, 146/90, 150/85
Рекомендации:
1. ИПР
2. Набл участкового терапевта, кардиолога
3. Гипохолестериновая диета/контроль липидограммы через 1 и 3 мес после выписки.
4. Контроль потребления жидкости, соли. Продукты богатые микро-элементами/калий, йод, магний, кальций и другие/.
5. Дозированные ФН в тренировочном режиме.
6. Аспикард 75 мг 1 т вечером п/е.
7. Бисопролол 2,5 мг утром под контр ЧСС.
8. Рамиприл 10 мг вечером под контр АД.
9. Амлодипин 10 мг вечером под контр АД.
10. Липромак 20 м вечером п/е под контролем липидограммы, трансаминаз.
11. Церебропротекторы курсами.
12. Диувер 5 мг утром 2 р/нед.
Дата: с 06.04.2012 года по 12.04.2013 года
Куратор: Овчинников Евгений
ЛИТЕРАТУРА
1. Милькоманович В.К. Атлас клинического исследования». -Мн.: Вышэйшая школа, 2006.
2. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии. - М: Эксмо, 2008
3. Милькоманович В.К. Терапия. - Мн.: Вышэйшая школа», 2005.
4. Смолева Э.В., Аподиакос Е.В Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. - Ростов на Дону: «Феникс», 2008.
5. Артишевская Н.И. и др. Терапия с основами реабилитации. - Мн.: Вышэйшая школа, 1998.
6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни. Ч. 1-2. - М: Медицина, 1992.
7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. - Мн.: Вышэйшая школа», 2009.
8. Шелехов К.К. Фельдшер скорой помощи». - Ростов на Дону: «Феникс», 2009.
9. В.П. Царев, И.И. Гончарик. Внутренние болезни. - Мн.: Вышэйшая школ»,
2005.
10. Инструкции по технике выполнения лечебных и диагностических процедур
и манипуляций по дисциплине «Терапия» по специальности «Лечебное дело»
2-79 01 01.
11. Протоколы РБ (стандарты) лечения и оказания неотложной помощи.
12. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т. I, II, III. - Мн.:
Вышэйшая школа, 1995, 1996, 1997.
13. Матвейков Г.П. Лечение внутренних болезней. - Мн.: Беларусь, 1997.
14. Смирнов А.Н. и др. Амбулаторная диагностика важнейших внутренних
заболеваний. - Л.: Медицина, 1984.
15. Образовательный стандарт: среднее специальное образование,
специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело» - РД. РБ 02100.4.134-2006.
16. Стандарт оказания неотложной медицинской помощи.
