Локальный статус

Данные исследования пораженной системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов обследования. Так как, в наибольшей степени найденные вами изменения будут влиять на формулировку предварительного диагноза.

Необходимо обязательно включать: осмотр, активные пассивные движения, перкуссию, аускультацию, пальпацию, а так же специальные приемы обследования (симптом Щеткина и тд.)

Например: Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Перкуторно: печень по краю реберной дуги, печеночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щетина, Менделя. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета. Газы не отходят, стул оформленный коричневого цвета 3 дня назад.

Предварительный диагноз

На основании данных полученных при осмотре и клиническом обследовании больного вы должны сформулировать предварительный диагноз. Диагноз формулируется по единым правилам и включает основное заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание.

Кроме того, для себя необходимо очертить круг заболеваний, с которыми следует дифференцировать наблюдаемую патологию, а так же необходимые обследования, выполнение которых позволит подтвердить или отвергнуть предварительный диагноз.