Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, общего и локального статуса, методов дополнительных обследований и лабораторных данных следует сформулировать клинический диагноз и доказать его.

Постарайтесь соблюдать следующую последовательность действий:

· Выделите патологические признаки в базе данных больного (жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, лабораторные данные)

· Установите, с какой анатомической областью, и с каким органом связаны эти изменения

· Постарайтесь на основании имеющихся данных установить характер патологического процесса (функциональное расстройство, воспаление, и тд.)

· Подумайте, при каких известных вам заболеваниях наблюдается этот процесс

· Исключите заболевания, в рамки которых полученные вами данные не укладываются

· Сравните заболевания, которые в той или иной степени объясняют выявленные у больного симптомы, и поставьте наиболее вероятный диагноз

Обосновывать следует полный клинический диагноз, то есть не только основное заболевание, но и его стадию, степень, осложнения и сопутствующую патологию.

В идеальном варианте клинический диагноз должен полностью соответствовать заключительному или послеоперационному диагнозу.

Например: заключительный (послеоперационный диагноз): Острый гангренозный аппендицит. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. ИБС. Гипертоническая болезнь 2 ст.

Клинический диагноз в этом случае максимально соответствующий указанной патологии выглядит как – Острый деструктивный аппендицит. Разлитой перитонит. ИБС. Гипертоническая болезнь 2ст. До операции мы не можем точно (если не проводилась лапароскопия) установить степень воспаления червеобразного отростка и характер перитонита.

Соответственно в обосновании диагноза необходимо выделить симптомы соответствующие основному заболеванию - острому аппендициту (начало заболевания – боли в эпигастрии, далее сместившиеся в правую подвздошную область, однократная рвота и тд.). симптомы соответствующие деструкции отростка и развитие осложнений, в данном случае сначала местного и далее разлитого перитонита (распространение болей по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины в соответствующих отделах брюшной полости, высокий лейкоцитоз и тд.), симптомы соответствующие сопутствующей патологии (боли в сердце при физической нагрузке, повышение АД, изменения на ЭКГ и тд.).

В заключение необходимо отметить, что всякое хирургическое обследование должно иметь определенный акцент, ибо из него рождается следствие (операция). Неправильный диагноз легко может повлечь за собой серьезные, порой непоправимые ошибки.

- Нет лечения без диагноза

- Анамнез и физикальное обследование составляют основу диагноза

- Из диагноза вытекают показания к операции