Данные обьективного обследования

Общие данные включают: общее состояние, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки. Пальпацию лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые), состояние мышечной, костно-суставной системы, включая сколиоз.

Психический статус: (сознание, интеллект, настроение, речь).

Нервный статус поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус,,нистагм поза Ромберга.

Эндокринная система: осмотр и пальпацию щитовидной, молочных желез.

Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.

Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, исследование прямой кишки, паховых областей (грыжа), физиологические отправления.

Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом 12 ребра

Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что пораженная, каким либо заболеванием система рассматривается не в общем, а локальном статусе. Например, при остром аппендиците локальный статус представляет описание пищеварительной системы, а при абсцессе легкого – органов дыхания. Приводить их описание и там и там совершенно не нужно.

Мы не требуем от вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову. ВСЕ НЕОБХОДИМЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ! В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приемах обследования.

Например:

Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное проводиться по всем отделам. Патологических шумов нет.