Г. Обоснование клинического диагноза

Учитывая жалобы :на чувство дискомфорта в правом подреберье, увеличение живота в объеме, периодическое колебание температуры тела до 37,0С, периодическую тошноту, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, кожный зуд, плохой сон.

An. Morbi: Считает себя больной с 2004 года когда начали беспокоить боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов обратилась в поликлинику по месту жительства где был выявлен вирусный гепатит В, проходила лечение в инфекционной больнице, после выписки отмечалось значительное улучшение состояния, диету не соблюдала, не наблюдалась. Данное ухудшение с февраля месяца данного года когда начал беспокоить кожный зуд, пожелтение кожных покровов, общая слабость обследовалась в частной клинике высиавлен диагноз Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В, но особого лечения не получала, соблюдала диету отмечалось улучшение состояния. В августе месяце данного года после погрешности в диете (шашлык, пиво) состояние резко ухудшилось, появилась общая резкая слабость, желтушность кожных покровов, увеличение живота, тошнота, рвота, отеки на ногах была вызвана БСМП госпитализирована в платное терапевтическое отделение ГКБ №7 с диагнозом Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В, после выписки отмечалось улучшение состояния живот уменьшился в объеме, появился аппетит, но сохранялась желтушность кожных покровов и появился сильный кожный зуд,в связи с чем в плановом порядке направлена в ГКБ №1 гастроэнтерологическое отделение.

An. Vitae: Туберкулез, кож вен заболевания отрицает, страдает геморроем. Наследственность отягощена со стороны матери и отца, оба страдают заболеваниями печени. Переливания крови не было.

Аллергоанамнез: аллергии на лекарства и пищевые продукты отрицает.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, питание удовлетворительное. Кожные покровы сухие, желтушного цвета, на ладонях имеются пальмарная эритема в области грудной клетки имеются сосудистые звездочки, единичные пятна Тужилина, склеры желтушные. Следы расчесов на ногах и руках. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Пастозность на ногах. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная. ЧДД–17в мин. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно-границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-76 уд.в 1 мин., АД 140/70 мм рт ст. Язык умеренно обложен желтым налетом у корня языка.Живот несколько увеличен, участвует в акте дыхания, умеренно чувствителен в эпигастрии, в правом подреберье, печень по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом флюктуации слабо положительный. Селезенка не пальпируется, без болезненная.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул склонен к запорам.

Лабораторные исследования.

Амбулаторные обследования:

ОАК от 22.09.2014г: WBC- 6,9*10⁹/L, lymph – 2,1*10⁹/L, Mid – 0,5*10⁹/L, Gran – 4.3*10⁹/L, lymph % - 31,1%, Mid% - 7,0%, Gran % - 61,9 %, HGB – 106g/L, RBC – 2,98 * 10¹²/L, HCT – 28.4%, MCV – 95.4fl, MCH – 35,5 MCHC – 373 g/L, RDW-CV –15.0%, RDW – SD – 57,1fl, PLT – 152* 10⁹/L, MPV-8,6 fl, PDV-15,9, PCT-0,130%. СОЭ-15мм/ч. Микрореакция от 25.08.2014г: отр.

Кровь на сахар от 22.09.2014г: 0,5 ммоль/л.

ОАМ от 25.08.2014г.: с/ж, с/м; уд.вес-1010; белок-0,066 г/л; лейк-3-4 в п /з; местами скоплениями эр. 1-2 в п /з

Б/х крови от 23.09.14: мочевина-4,8 ммоль/л; креатинин-90,2 ммоль/л: АлаТ-22 в п з; АсаТ- 24 в п з; общ. Билирубин 122,0 мкмоль/л; холестерин- 4,61.

Электоролиты от 04.09.14 г: калии-3,7 ммоль/Л; натрии-130 ммоль/л: Са ионизированный 1,25 ммоль/л.

Коагулограмма от 03,09.14г: АКТ 65%, АПТВ-43,9; ПТИ-43% ПВ-23,4; Фибриноген А-2,01г/л; тромбиновая вр-18,5; МНО-2,25.

ИФА на вирус ГепВ,С от 27.08.14г: HbsAg(-); Anti-HCV(-).