2015-05-27
262
Если криз осложнен острой коронарной недостаточностью (затянувшийся приступ стенокардии или угроза ИМ, т.е. на ЭКГ признаки ишемии), то помимо дибазола, пентамина, лазикса – можно добавлять нейролептанальгезию (фентанил 0,005% р-р - 2,0 и + дроперидол 0,25% - 2,0 – 4,0, гепарин – 10000 – 15000 ЕД.
Если подозрение на геморрагический инсульт, то вначале рекомендуется пероральная терапия – драже нифедипина или капотена. И только если давление не снижается, тогда входим в вену и – дибазол или клофелин и т.д. Причем следует помнить, что эти больные, как правило, гипертоники со стажем и снижать АД до нормальных (в нашем понимании) цифр не следует (это даже опасно!). Ориентируемся на самочувствие бльного.
При эклампсии препаратом выбора является допегит (внутрь по 0,25 г., или в/в – 250 – 500 мг., на физрастворе – 100,0). Допускается в/в введение дибазола (1% - 3,0 – 4,0). Можно (и нужно) также в/в или в/м сернокислую магнезию (25% - 10,0).
Плановое лечение больных ГБ и другими АГ
Во всех стадиях болезни лечение больных Г. б. комплексное, включающее применение медикаментов, нелекарственных методов лечения, организацию быта и трудовой деятельности больных, обеспечивающую здоровый образ жизни, уменьшение стрессовых воздействий на больного. Больным Г. б. назначают диету со сниженным содержанием натрия (не более 4 г поваренной соли в сутки). При сопутствующем ожирении используют низкокалорийные диеты, чтобы добиться нормализации веса больного.
В начальных стадиях Г. б. широко применяют нелекарственные методы лечения: рациональную психотерапию, релаксационную терапию, аутотренинг, физические упражнения (при этом следует избегать статических нагрузок и большого объема физической работы). Больным с проявлениями эмоциональной гиперреактивности показаны валериана, пустырник, корвалол или транквилизаторы группы бензодиазепина (элениум, седуксен, нозепам, феназепам и др.) в индивидуально подобранных дозах. Другие психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты) при необходимости назначает психоневролог.
Фармакотерапия Г.б. вопрос довольно сложный и объемный и передать его в рамках одной лекции весьма проблематично, тем более, что вы должны были его подробно изучить ранее. Поэтому я ограничусь общим подходом к назначению медикаментозного лечения и характеристикой основных групп антигипертензивных препаратов.
Сразу следует отметить, что эта терапия, начиная со II стадии Г. б., проводится постоянно или многомесячными курсами (с перерывами в период ремиссии болезни) с соблюдением принципа рациональности фармакотерапии — достичь эффекта при минимальной дозе по возможности только одного индивидуально подобранного препарата (монотерапия).
Общая характеристикаосновных антигипертензивных средств
Как мы уже знаем, основной вид лечения любого заболевания или синдрома – это патогенетический. Вспоминаем патогенез АГ (прессорную и депрессорную систепы, усиленный сердечный выброс и спазм периферических артерий – то, из за чего повышается АД).
Исходя из этого, наиболее эффективные патогенетические препараты, это
I. ß – адреноблокаторы (они ослабляют влияние симпатической импульсации на рецепторы сердечной мышцы, тем самым уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, снижают сердечный выброс). Наиболее эффективны при сочетании АГ с ИБС, аритмиями (особенно экстрасистолией), мигренью.
1. Атенолол (тенормин, атенол) 25 – 100 мг/сут
2. Бетаксолол (локрен, керлон) 5 – 20 мг/сут
3. Бисопролол (конкор) 5 – 20 мг/сут
4. Ацебутолол (сектраль) 500 – 1000 мг/сут
5. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) 50 – 150 мг/сут
6. Окспренолол (тразикор, трасакор) 50 – 250 мг/сут
7. Пиндолол (вискен) 15 – 45 мг/сут
II. Ингибиторы АПФ дают один стабильный эффект – снижают АД за счет вазодилатирующего (сосудорасширяющего) действия на артериолы и венулы, улучшая периферический кровоток. Как они это делают, выпомните
- они блокируют ангиотензинпревращающий фактор, препятствуя
превращению ангиотензиногена в ангиотензин (или АТ - I в АТ - II).
1. Беназеприл (лотензин, цибацен) 5 – 50 мг/сут
2. Каптоприл 50 – 150 мг/сут (капотен – табл. по 6,25 мг)
3. Квинаприл (аккупро) 10 – 40 мг/сут
4. Периндоприл (престариум) 4 – 16 мг/сут
5. Эналаприл (ренитек, вазотек, энап) 5 – 40 мг/сут
III. Антагонисты Са снижают сократимость миокарда и улучшают расслабление миокарда в диастоле, тем самым снижая «напор» крови и, соответственно, АД. Считается, что антагонисты Са расслабляют гладкую мускулатуру стенок сосудов, т.е расширяют коронарные и периферические артерии (таким образом действуют на оба звена).
1. Амлодипин (норваск, амлокор) 5 – 20 мг /сут
2. Нифедипин (коринфар, кордипин) 30 – 60 мг/сут
3. Никардипин (карден, вазонак) 100 – 300 мг/сут
4. Верапамил (изоптин,, финоптин) 120 – 480 мг/сут
5. Галлопамил (прокорум) 100 – 200 мг/сут
6. Дилтиазем (кардил, дилзем) 180 – 360 мг/сут
IV. Диуретики способствуют выведению солей и жидкости из организма, уменьшают таким образом ОЦК и тем самым снижают АД.
1. Гидрохлортиазид (гипотиазид) 12,5 – 50 мг/сут
2. Клопамид (бринальдикс) 10 – 40 мг/сут
3. Фуросемид (лазикс, фурантрил) 20 – 200 мг/сут
4. Спиронолактон (верошпирон, альдактон) 50 – 200 мг/сут
5. Триамтерен (птерофен, дайтек) 50 – 150 мг/сут
V. α 1 – адреноблокаторы – их можно назвать антагонистами адреналина, они расширяют периферические сосуды, особенно вены (венулы). Особенно эффективны при сахарном диабете и феохромоцитоме, зато противопоказаны при ИБС (стенокардии напряжения).
1. Фентоламин (дибазин, рогитин) 5 – 25 мг/сут
2. Празозин (минипресс, пратсилол) 1 – 20 мг/сут
VI. Периферические симпатолитики – работают на уровне периферической иннервации сосудов, уменьшая периферическое сопротивление. (но они неплохо работают при тиреотоксикозе)
1. Легендарный Резерпин (рауседил) 0,1 – 0,25 мг/сут
2. Гуанетидин (исмелин, изобарин, октадин) 10 – 100 мг/сут
VII. Прямые вазодилататоры – расслабляют гладкую мускулатуру стенки сосуда. Препараты менее эффективны (по сравнению с остальными), поэтому применяются, как правило, в комбинации с другими гипотензивными средствами.
1. Гидралазин (апрессин, апрессолин) 50 – 300 мг/сут
2. Миноксидил (лонитен, минона) 5 – 50 мг/сут
По – моему, сюда же относят дибазол – проверьте, пожалуйста (вопрос на засыпку, или на «5»).
У нас остался клофелин (он же клонидин) от 0,1 до 1,0 мг/сут (агонисты адренорецепторов), метилдопа (допегит), ну и все, ведро полное!!!
Кстати, о метилдопа (или дофа): при использовании этого препарата его дозу от начальной (125—250 мг) до поддерживающей (250—1000 мг в сутки) увеличивают медленно под контролем изменений АД в ортостатической пробе.
Антигипертензивная монотерапия и комбинированнаятерапия
Что необходимо помнить при назначении гипотензивных препаратов? (Кстати, это касается не только лечения больных ГБ и АГ, но и больных многими другими заболеваниями). Как мы уже отметили, оптимальный вариант – это монотерапия. Последовательность назначения препаратов можно использовать такую, как в моей лекции, т.е. начинать с ß – адреноблокаторов или ингибиторов АПФ (с какого – то одного препарата), отслеживать его эффективность (причем не один – два дня, и даже не неделю, а более!), при отсутствии эффекта можно перейти на другой препарат (к примеру, из группы антагонистов Са), и только затем, если необходимо получить более выраженный эффект, можно добавлять препарат другой группы. Это называется ступенчатый подход к лечению. Как видите, подход будет чисто индивидуальным, причем подбор этот можно проводить только в условиях специализированного стационара.
Вырабатывая комбинированную антигипертензивную терапию, следует использовать сочетание средств, влияющих на разные звенья патогенеза артериальной гипертензии (например, комбинации средства центрального действия или b-адреноблокатора с диуретиком и вазодилататором). Фармакологическая промышленность многих стран выпускает готовые комбинированные формы антигипертензивных средств, например резерпина и дигидралазина (адельфан), в т.ч. в сочетании их с гипотиазидом (адельфан-эзидрекс) и дополнительно с хлоридом калия (трирезид), резерпина, бринальдиксаидигидроэргокристина (кристепин).
Назначая адекватную фармакотерапию, следует помнить, что к полной нормализации АД не следует стремиться в случаях стабильной артериальной гипертензии, когда некоторый ее уровень необходим для обеспечения должного кровотока через измененные сосуды органов (снижение АД ухудшает состояние больных). Не следует этого делать и в тех случаях, когда нормализация АД достигается лишь комбинацией медикаментов в их максимальных дозах с опасностью осложнений самой фармакотерапии. Нередко целесообразно добиваться снижения систолического АД на 20—25% от его уровня до лечения.
Остается напомнить об особенностях назначения гипотензивных препаратов лицам пожилого и старческого возраста. Особенности физиологии пожилого и старческого возраста вы помните – это замедление метаболизма, замедление выведения лекарства через почки, эффект накопления. Поэтому, во- первых, понижается доза препарата (уменьшается примерно вдвое от средней суточной, если не учитывать веса больного), во-вторых, уменьшается кратность приема (зачастую достаточно одного прием в сутки).
