Социальная работа в онкологии

В стране сохраняется высокой заболеваемость злокаче- ственными опухолями. Численность контингентов онколо- гических больных, состоящих на учете в специализиро- ванных учреждениях, составила на конец 2001 г. более 2 млн. 164 тыс.

За последние годы специалистами достигнуты определен- ные успехи в лечении злокачественных новообразований и, таким образом, в целом улучшается прогноз заболеваний. Вме- сте с тем увеличивающаяся продолжительность жизни зна- чительного числа пациентов не может оставаться единствен- ным критерием уровня онкологической помощи. В организа- ции медико-социальной помощи важнейшим является показатель излеченности от злокачественных новообразова- ний, который означает не только клиническое выздоровле- ние больных, но и возвращение их к прежнему социальному статусу.

Онкологического больного следует рассматривать как че- ловека, находящегося в стрессовой ситуации. Длительное тяжелое телесное заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, опера- тивное вмешательство, ведущее к инвалидности, угроза смер- ти и другие факторы разрушают привычные стереотипы поведения, изменяют систему ценностей, перестраивают лич- ность больного и ставят его перед проблемой адаптации к новым условиям жизни.

Своеобразие клинического течения злокачественных опу- холей, особенности их лечения, анатомо-функциональные нарушения, неизбежно возникающие после лечения и тре- бующие коррекции вместе с тяжелым психологическим стрес- сом, определяют проблему реабилитации онкологических больных как важнейшую.

Базируясь на общих принципах, социальная работа в он- кологии имеет и свои особенности, Известно, что диагности- ка онкологических заболеваний на ранних стадиях дает боль- ным большой шанс на полное выздоровление. В этой связи социальная работа с группами риска онкологических забо- леваний приобретает особое значение. Здесь специфически- ми являются формы профилактической работы, направлен- ные на лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями, из «раковых» семей, работающих на вредных производствах, проживающих на загрязненных радионуклидами территори- ях. Специалист социальной работы участвует в разработке и реализации целевых профилактических программ, проведе- нии социально-гигиенического мониторинга, определении факторов риска, информировании населения о состоянии среды обитания и др.

Важнейшее место в социальной работе с онкологически- ми больными занимает взаимодействие с членами семьи па- циента и его ближайшим окружением. Первоочередными мерами в этой группе можно назвать решение психологи- ческих проблем. Психологическая дезадаптация пациентов и членов их семей неблагоприятно влияет как на лечение, так и на качество их жизни. Психологические проблемы таких семей усугубляются материальными трудностями, связанными с расходами на лечение и уход за больными, ухудшением трудовой занятости родственников больных. Часто семья, борющаяся за жизнь близкого человека, не в состоянии сама справиться с обрушившимися на нее проблемами, и стано- вится объектом социальной работы.

Особенности социальной работы с онкологическими боль- ными двух групп — длительно и тяжело болеющие, а так- же больные с выраженными социальными проблемами, — достаточно однородны, так как все длительно и тяжело бо- леющие онкологические больные имеют выраженные соци- альные проблемы. Поэтому рассматривать их целесообразно совместно. Так, по нашим данным, выраженные материаль- ные проблемы у таких больных составляют свыше 80%, око- ло 40% нуждаются в улучшении жилищных условий, не за- няты трудовой деятельностью почти 90% родителей детей, страдающих онкологическими заболеваниями, а две трети пациентов и их родители не располагают информацией о доступной социальной помощи.

Основными мероприятиями в социальной работе с дан- ными группами больных являются организация специали- зированной медицинской помощи и ухода за больными, на- ходящимися на разных стадиях онкологического заболева- ния, оказание им различных видов социальной поддержки и психологической помощи. Слабая социальная и психологи- ческая защищенность больных с онкологической патологией неблагоприятно влияет на прогноз заболевания и ухудшает качество жизни излеченных больных. У таких пациентов резко выражены психологические проблемы — чувство страха, обреченности, изолированности от общества. С уче- том перечисленных проблем, особое значение в социальной работе приобретает взаимодействие и координация усилий специалистов смежных профессий — врачей, психологов, социальных работников.

Социальная и психологическая реабилитация пациентов в центре осуществляется медицинским персоналом отделений, врачом-психологом, родителями,входящими в ассоциацию се- мей, имеющих онкологических больных, специалистами-онко- логами из врачебной ассоциации1. Независимо от возраста ре- бенка, нозологической формы опухоли, социального положе- ния семьи, материального обеспечения первый этап работы начинается с беседы с родителями и родственниками о харак- тере заболевания, необходимости длительного, изнурительно- го лечения, требующего изменения привычного образа жизни.

Следующим этапом является создание психологического комфорта для больного и его родственников от начала ле- чения, решение организационных вопросов в обеспечении круглосуточного пребывания матери и ребенка в отделении, информация о заболевании. Обсуждается возможность и це- лесообразность информирования родственников, друзей и знакомых о случившемся в семье. Врач сообщает о проти- воопухолевых препаратах, которые будет получать боль- ной, об осложнениях, которые могут при этом последовать, о сроках их возникновения и как надо себя вести в такой ситуации.

Через 2—3 недели после начала лечения родители и дети по-разному, в зависимости от возраста, сознательно воспри- нимают всю тяжесть состояния, и первоначальное эмоцио- нальное возбуждение сменяется депрессией, которая может продолжаться длительное время. В этот период важным яв- ляется оценка личности ребенка, поддержка его интересов, возможность физического и психического восстановления, выяснения культурных и иных интересов, эмоциональная поддержка окружающих. Наступает время первого терапев- тического интервала. Одни надолго исчезают с поля зрения специалистов центра, получая лечение у «целителей», дру- гие возвращаются раньше установленного срока.

Когда наступает период излечения, ребенок встречает новые препятствия в достижении своих жизненных целей в связи с ограниченными способностями заниматься привыч- ной деятельностью. Старшеклассники обсуждают вопросы своего трудоустройства с персоналом отделения, новыми друзьями; оценивают свои возможности.

Больные IV клинической группы выписываются на амбу- латорное наблюдение и лечение к участковому педиатру. Эта группа детей и их родителей нуждается в специальной поддержке, так как многие мамы остались без работы, и един- ственным источником их материального обеспечения оста- лось их пенсионное пособие на ребенка.

Особое место в социальной работе в области онкологии занимает организация паллиативной (симптоматической) помощи инкурабельным онкологическим больным. Паллиа- тивная помощь представляет собой активную помощь кли- ентам с длительно текущими заболеваниями в то время, когда заболевание не поддается лечению и когда управле- ние болью и другими симптомами является важнейшей со- циальной, психологической и духовной проблемой, оказа- ние помощи клиентам до самой смерти. В комплекс мероп- риятий паллиативной помощи входят управление симптомами, в первую очередь болью, одышкой, расстройством сна, тош- нотой и рвотой, кишечной непроходимостью, мочеполовыми нарушениями, беспокойством, тревогой, депрессией и др. Воп- росы психосоциального характера предусматривают умение общения с пациентом и семьей после известия о смертель- но опасном заболевании, уважать мнение пациента и семьи даже в случае, когда оно расходится с профессиональным решением.

В программе паллиативной помощи специалисты обеспе- чивают как физический уход, так и поддерживают эмоцио- нальную и духовную сферу пациента и семьи, понимают и поддерживают роль священника в уходе.

Онкологические больные часто выбирают альтернатив- ную терапию. Уважая такой выбор, специалисты обязаны дать классическую характеристику нетрадиционным методам ле- чения, уметь отличить шарлатанство от немедицинских ме- тодов лечения.

Разрешение перечисленных проблем оказания полноцен- ной паллиативной помощи состоит в организации работы хосписов.

Хоспис нельзя рассматривать как учреждение, где люди умирают. Это система гуманистических мировоззрений, по- могающая умирающему человеку прожить оставшуюся жизнь без чувства страха, по возможностиполноценно. По опре- делению Всемирной организации здравоохранения, «Пал- лиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умира- ние как нормальный естественный процесс; паллиативный уход не ускоряет и не отдаляет смерть, он обеспечивает систему поддержки семьи во время болезни их близких и в период скорби».

В хосписе оказывается медицинская, социальная и психо- логическая помощь. В рамках медицинской помощи медицинс- ким персоналом проводится симптоматическое лечение и обез- боливание. Социальные работники в объеме социальной помо- щи организуют материальную поддержку, содействуют в обеспечении гарантированных прав клиентов и их семей и др.

Психологи и социальные работники оказывают помощь в сня- тии чувства страха, депрессий у больных и членов их семей, проводят психологические тренинги для родственников. Обосновывая роль социального работника в онкологии, Е. И. Моисеенко рекомендует в функции специалиста соци- альной работы включать:

• проведение в лечебно-профилактическом учреждении ди- агностики социальных и психологических проблем больных онкологическими заболеваниями, лиц, излеченных от них, а также членов их семей;

• разработку и реализацию совместно с врачом, психоло- гом и педагогом индивидуальных планов социальной реаби- литации клиента; участие в проведении мероприятий по их социальной защите и поддержке, трудовому и бытовому ус- тройству, продолжении обучения;

• информирование клиентов или их законных представи- телей о состоянии здоровья, диагнозе и прогнозе;

• предоставление информации клиентам и членам их семей о правах и льготах в связи с онкологическим заболеванием;

• оказание психологической помощи клиентам, а также членам их семей;

• организацию и участие в проведении медико-социальной экспертизы клиентов с онкологическими заболеваниями;

• организацию работы терапевтических сообществ боль- ных онкологическими заболеваниями и лиц, излеченных от них, а также членов их семей;

• взаимодействие со средствами массовой информации и населением по разъяснению современных возможностей он- кологии, формированию в обществе адекватного отношения к лицам,больным онкологическими заболеваниями и изле- ченным от них, раннем выявлении онкологических заболева- ний и их профилактике;

• содействие интеграции деятельности государственных и общественных организаций и учреждений по оказанию по- мощи онкологическим больным;

• проведение социологических исследований по проблемам онкологической помощи клиентам и др.

Социальная работа в планировании семьи

Подавляющее большинство семей в России, как и во всех развитых странах, регулируют число детей и сроки их по- явления на свет. Однако в большинстве развитых стран про- шла так называемая контрацептивная революция, благода- ря чему главным методом планирования семьи в них стало предупреждение беременности с помощью различных про- тивозачаточных средств. В России до настоящего времени одним из главных методов планирования семьи остается пре- рывание беременности с помощью искусственного аборта.

Хотя по официальным данным абсолютное и относитель- ное число абортов в последние годы снижается в результа- те проводимых мероприятий в рамках федеральной програм- мы «Планирование семьи», однако эти показатели остают- ся высокими. Из трех беременностей родами завершается только одна. В стране ежегодно прерывается свыше 170 тысяч первых беременностей. У женщин в возрасте 15-19 лет на 100 рождений приходится около 130 абортов1. Уро- вень использования современных методов контрацепции женщинами детородного возраста очень низкий. Недоста- точна информированность о них не только населения, но и специалистов.

Одна из наиболее опасных тенденций в настоящее вре- мя — рост болезней, передаваемых половым путем, особен- но среди молодежи в возрасте от 15 до 19 лет.

Неуклонно увеличивается добрачная половая жизнь. По данным Минздрава России, сексуальный опыт имеют 48% подростков, причем 35% из них начали половую жизнь в 12-13 лет.

Высокое число абортов и заболеваний, передаваемых половым путем, способствуют тому, что каждая десятая супружеская пара в нашей стране бесплодна.

Высокий уровень абортов, недостаточная информирован- ность населения о безопасных для здоровья методах контра- цепции, рост числа заболеваний, передаваемыхполовым пу- тем, особенно среди детей и подростков, обусловливают соци- альную значимость проблемы планирования семьи. На реше- ние этих задач нацелена федеральная программа «Планиро- вание семьи». Программой предусмотрено создание в Рос- сийской Федерации службы планирования семьи.

Основой нормативной правовой базы формирования служ- бы планирования семьи явились приказы Минздрава России от 15 ноября 1991 г. № 186 «О мерах по дальнейшему разви- тию гинекологической помощи населению РСФСР», от 26 но- ября 1996 г. № 392 «О проведении анкетирования пациентов центров планирования семьи и репродукции в 1997—1998 гг.».

Этими документами определены основные направления дея- тельности службы планирования семьи. Центры планирова- ния семьи и репродукции включены в номенклатуру учреж- дений здравоохранения, В 2000 г. в Российской Федерации действовало более 320 центров планирования семьи и репродукции. В лечебно-про- филактических учреждениях создаются кабинеты планиро- вания семьи.

Центры планирования семьи и репродукции организуют- ся преимущественно на базе областных (краевых, республи- канских) больниц. В ряде случаев они являются самостоя- тельными учреждениями, иногда в качестве структурных подразделений больниц, перинатальных центров, родильных домов, диагностических центров.

В ряде регионов наряду с центрами, выполняющими фун- кции областного учреждения, создаются центры планирова- ния семьи и репродукции по обслуживанию жителей городов.

Численность персонала, работающего в центрах, имеет большую амплитуду колебаний, в среднем — 20-30 должно- стей. Одна должность врача (суммарно по всем специальнос- тям) приходится примерно на 60 тыс. обслуживаемого насе- ления, должность среднего медицинского персонала — на 30 тыс. населения (указание Минздрава России от 23 марта 1998 г. № 219-у «О штатно-организационной структуре цент- ров планирования семьи и репродукции»). Среди врачей, ра- ботающих в центрах планирования семьи и репродукции, подавляющее большинство — врачи акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку по вопросам контра- цепции, бесплодия, невынашивания беременности, оказа- ния специализированной помощи детям и подросткам. В цен- трах работают врачи-урологи, ведущие прием по андроло- гии, сексопатологи, генетики, а также психотерапевты, эндокринологи, невропатологи.

В соответствии с названными указаниями Минздрава Рос- сии в рекомендуемой штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции предусматрива- ется деятельность социальных работников, руководителям органов и учреждений здравоохранения предоставляется пра- во вносить изменения в структуру центров в зависимости от местных условий и потребности населения в том или ином виде помощи.

В ходе реализации проектов по проблемам молодежи Всероссийская ассоциация «Планирование семьи» пришла к выводу о необходимости развития в стране специальных служб для работы с подростками — медико-педагогичес- ких центров. Такие центры создаются в регионах распо- ряжением местных органов исполнительной власти, правовой статус определяется с учетом региональных осо- бенностей.

Основными направлениями деятельности центров являются:

• целенаправленная информационная работа с различными категориями населения и специалистами для изменения отношения к планированию семьи, сексуальному воспитанию и поведению подростков на уровне общества и семьи;

• оказание медико-социальной и психологической помощи по следующим направлениям: планирование семьи; индиви- дуальный подбор контрацепции с последующим наблюдени- ем; лечение и профилактика болезней, передаваемых поло- вым путем, и ВИЧ-инфекции, включая экспресс-диагности- ку; решение проблем психосексуальных взаимоотношений; правовая помощь;

• подготовка и повышение квалификации кадров, работающих в области планирования семьи и полового образования;

• обеспечение подростков и молодежи доступными средствами контрацепции и популярной литературой по планированию семьи;

• работа с подростками и молодежью в организованных коллективах в форме бесед, показа и обсуждения специальных видеофильмов, распространения информационных материалов о работе центра;

• индивидуальная работа с трудными подростками, с неблагоприятными семьями и инвалидами по оказанию помощи по планированию семьи и социально-психологической адаптации в семье и обществе;

• амбулаторное прерывание беременности с последующим подбором контрацепции;

• привлечение средств массовой информации для распространения и пропаганды идей планирования семьи в регионе1.

Структура и штат центра определяются его руководите- лем с учетом предоставленных ему прав в соответствии с на- правлениями деятельности центра и потребностями региона. Одним из таких учреждений является муниципальный консультативно-диагностический центр для детей и подрос- тков «Ювентус» в г. Новосибирске. Свою деятельность центр осуществляет на основании устава, утвержденного Комите- том по здравоохранению мэрии, как лечебно-профилакти- ческое учреждение городского подчинения.

В состав центра «Ювентус» входят отделения: детской и подростковой гинекологии и венерологии; детской психиат- рии, социальной реабилитации; городская медико-педагоги- ческая школа по половому воспитанию; отделение платных услуг для населения старше 18 лет и др. На основании дого- gopa о совместной деятельности центра и Комитета по делам молодежи администрацией Новосибирской области ведется работа по сексуальному образованию, профилактике забо- леваний, передаваемых половым путем, в сельских районах области.

В Хабаровске действует краевая молодежная социальная служба «Центр планирования семьи».Комитета по делам мо- лодежи администрации Хабаровского края, которая с 1994 г. является учебно-методическим консультативным центром и учреждением дополнительного образования. Основными за- дачами службы являются: информирование о репродуктив- ном здоровье и здоровом образе жизни, работа с молодежью группы риска; проведение социологических исследований и создание банка данных по проблемам планирования семьи; оказание консультативной помощи по межличностным про- блемам, по контрацепции и заболеваниям, передаваемым половым путем; снятие «кризиса» при «неожиданной» бере- менности и сексуальной агрессии; учебно-методическая ра- бота — подготовка специалистов для работы в области пла- нирования семьи.

Консультирование клиентов осуществляется не только врачом-специалистом. Первичная встреча может проводить- ся инструктором, педагогом. По функциональным обязаннос- тям консультантов 25% рабочего времени отводится на ин- дивидуальный прием, 25% — методической работе (подбор специальной литературы, разработка программ, текстов бук- летов, составление каталогов и др.), 50% — образователь- ной деятельности. Услуги центра предоставляются анонимно и бесплатно, включая обеспечение контрацептивами. На базе центра ра- ботает подростковый клуб «Сверстники», агитбригада из старшеклассников и общественных инструкторов по пла- нированию семьи, клуб молодой семьи для студенческой молодежи, Учетной формой обращения на индивидуальную консуль- тацию служит анонимная карточка, одну часть которой за- полняет клиент, а другую — консультант. В карточке по- сетитель указывает пол, возраст, социальное положение, проблему, в связи с которой он обратился в центр, у како- го специалиста желает получить консультацию. Консуль- тант центра кратко описывает ситуацию, необходимые данные, заносит рекомендации и сведения о выданных клиенту контрацептивах, тестах на беременность, брошю- рах, буклетах.

В центре нет специального медицинского подразделения, необходимая помощь оказывается в женских консультациях, поликлиниках, консультациях «Брак и семья».

Определяя место и роль социального работника в службе планирования семьи, В. И. Краснопольский, И. С. Савельева, И. И. Соколова считают, что в обязанности специалиста социальной работы в области планирования семьи могут быть включены:

• разработка совместно с врачом индивидуальных пла- нов социальной реабилитации подростков после прерыва- ния не планируемой беременности; оказание психологи- ческой помощи на разных этапах беременности, в послеро- довом периоде;

• формирование у подростков и других клиентов ответ- ственности за репродуктивное здоровье, социальное поведе- ние и поведение партнера, разработка и организация ме- роприятий по их социальной защите и поддержке, их тру- довому и бытовому устройству;

• выявление лиц, испытывающих негативное воздействие социального окружения по месту жительства, учебы, рабо- ты, оказание им необходимой помощи, проведение с ними

•индивидуальной работы по сексуальному поведению и ответственности за планирование семьи;

• оказание содействия детям и взрослым, нуждающимся в устройстве в лечебные учреждения по профилю планирования семьи, в получении материальной, социально-бытовой и иной помощи, потребность в которой связана с беременностью и рождением ребенка;

• направление на консультации по вопросам планирования семьи, оказание психологической и социальной помощи

молодым супругам, бесплодным семьям;

• информирование о правах беременных женщин, льготах для беременных женщин и женщин, имеющих детей;

• организация взаимодействия учреждения со средствами массовой информации и населением с целью формирования адекватного отношения к проблемам планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья женщин, детей и подростков, профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, сексуального образования подростков;

• обеспечение взаимодействия различных государственных и общественных организаций по оказанию необходимой социальной помощи населению, связанной с планированием семьи;

• взаимодействие со специалистами системы образования, социальной защиты населения и др.