Эпидемиология рака. Понятие о демографическом и эпидемиологическом переходах

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в большинстве развитых стран, в том числе и в России, среди мужчин на первом месте стоит рак легкого, который составил 30,9% всех случаев рака (за исключением плоскоклеточного рака и базалиомы кожи); на втором месте - рак желудка (17,7%), на третьем - рак ободочной и прямой кишки (8,5%), на четвертом - рак губы, языка, других отделов полости рта, ротоглотки и гортаноглотки (6,7%), на пятом - рак гортани (4,0%), на шестом - рак мочевого пузыря (3,9%), на седьмом - рак пищевода (3,6%), на восьмом - рак простаты (3,3%), на девятом - рак поджелудочной железы (3,2%) и на десятом - рак печени (2,4%). Среди женщин к десяти наиболее часто встречающимся формам рака относятся рак молочной железы (20,0%), рак желудка (13,4%), рак ободочной и прямой кишки (11,5%), рак шейки (7,8%) и тела матки (6,8%), рак яичника (6,4%), рак легкого (5,6%), рак поджелудочной железы (2,7%), лейкозы (2,6%) и рак почки (2,0%).

Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей в мире изучена достаточно хорошо. В большинстве стран принята система обязательной регистрации всех вновь выявленных случаев рака. Эта информация собирается в канцер-регистре. где ее обрабатывают, подсчитывают показатели заболеваемости всеми формами злокачественных опухолей на территории данного канцер-регистра и публикуют. Международное агентство по изучению рака (МАИР) аккумулирует данные по заболеваемости из национальных регистров и публикует их 1 раз в 5 лет в виде статистического сборника «Рак на пяти континентах». Последнее (1997) издание этого справочника содержит информацию, основанную на данных из 150 регистров, расположенных в 50 странах мира и дает характеристику заболеваемости 183 групп населения численностью 400 млн человек. Надо заметите, что данные о смертности от злокачественных опухолей, поступающие в отдол статистики ВОЗ от подавляющего большинства государств - членов ВОЗ, охватывают большую часть населения мира.

ПОНЯТИЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ПЕРЕХОДЕ

Этот термин используется для динамической характеристики, туры заболеваемости и смертности населения Земли. Сдвиг структуры заболеваемости населения в сторону увеличения и устойчивого преобладания хронических неичерек цноиных болезней над инфекционными получил название «эпидемиологического перехода -. Доля хронических неинфекционных заболеваний, и в том числе рака, в структуре заболеваемости и смертности населения в большинстве стран мира на протяжении последнего столетия неуклонно возрастает и постепенно начинает занимать доминирующее положение, принадлежавшее ранее инфекционным болезням

1.7.2. ПОНЯТИЕ О ДЕМОГРАФИЧЕСКОМ ПЕРЕХОДЕ

Понимание природы изменений в структуре заболе ости населения воз можно только при учете наблюдающихся особенностей его демографического Состояния. Теория демографического перехода, разработанная F. Notestein и К. Davis (1944-45), предполагала, что все общества проходят три стадии развития: от доиндустриальной через индустриальную к постиндустриальной, при которой достигается демографическое равновесие в мире вследствие демографического перехода. Дословно термин «демографический переход» означает переход от роста к стабилизации численности населения Земли.

В концептуальном плане явление демографического перехода заключается в первоначально резком увеличении скорости роста популяции, которое сменяется затем стремительным ее уменьшением, после чего население стабилизируется в своей численности. На завершающих этапах демографического перехода происходит резкое увеличение продолжительности жизни и изменение возрастной структуры населения соотношение между молодым и старшими поколениями). Одновременно, в процессе перехода происходит рост производительных сил общества и урбанизация населения. Таким образом, составляющими демографического перехода являются такие понятия, как численность населения планегы, продолжительность его жизни и возрастно-половая структура.

Численность населения Земли. Одним из важных признаков (составляющей) демографического перехода является характеристика динамики численности населения Земли. Считается, что во вполне обозримом будущем произойдет стабилизация численности населения планеты. В опубликованном в 2003 г. докладе ООН «Глобальные перспективы развития населения. Пересмотр 2002 г.» приводятся сведения о прогнозируемой общей численности населения мира. Ожидается, что в течение следующих 47 лет оно увеличится на 2,6 млрд человек и вместо нынешних 6,3 млрд число людей на планете достигнет к 2050 году 8,9 млрд. Однако приведенные величины ожидаемого роста числа жителей Земли на 20-30% ниже тех, которые указывались в прогнозах, сделанных ранее, б 60-70-х годах XX века. Замедлению роста числа населения, по сравнению с ожидавшимся, способствовали многие факторы. Среди важнейших упоминаются рост уровня образования и занятости женщин, уменьшение размеров семей широкое распространение современных методов контрацепции, облегчающих планирование деторождения и т. д. Прогнозируют, что темпы изменения численности населения будут различаться по регионам и странам. К середине XXI века население 39 стран уменьшится по сравнению с сегодняшним днем (например, в Германии и Японии на 14%, в Италии и Венгрии на 25%, а в Российской Федерации, Украине - от 28% до 40%). В то же время ожидается значительный прирост населения развивающихся стран: оно увеличится, чуть ли не в три раза

Приведенные выше данные ООН о демографической стабилизации численности населения Земли и о его темпах роста близки к прогнозам, полученным при использовании системно-исторического подхода [J. D. Durand, 1977 и J.-N. Biraben, ’979] и математическом моделировании динамики народонаселения планеты [С. П. Капица, 1999]. Так, по нелинейной модели Капицы С. П. развитие человечества подчинено собственным системным закономерностям в большей степени чем внешним факторам, т. е. прежде всего внутренние свойства системы, а не внешние условия определяют темп роста населения (рис. 1.7). Модель С. П. Капицы указывает на скорую и бысгоую стабилизацию численности населения планеты и составит она 7,4 млрд человек. Переход от роста к стабилизации населения может протекать в исключительно короткие исторические сроки. Для большинства стран длительность перехода составляет от 64 до 19С лет (в среднем 90 лет), однако в силу разных причин сроки перехода между странами могут существенно разниться.

Продолжительность жизни. Второй составляющей демографического перехода является предсказание почти повсеместного дальнейшего роста показателя ожидаемой продолжительности жизни. Этот показатель вырос в мире за последние полвека почти на 20 лет, однако в темпах и величине его прироста существуют большие различия в разных странах и регионах миоа. Так, в КНР доля населения старше 64 лет выросла с 7% до 14% всего за 27 лет, тогда как Франция прошла этот путь более чем за 115 лет.

В 1995-2000 гг. продолжительность жизни в экономически развитых странах составила 75 лет. В странах с низкими доходами населения этот показатель почти на 12 лет меньше (63 года) и достигнет он уровня 75 лет к 2050 г., тогда как для экономически развитых стран к этому сроку прогнозируется продолжительность жизни в 82 пода. Допускается, что разрыв в величине прогнозируемых показателей между странами с наименьшими и наибольшими доходами населения может сократиться. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни будет более выражено в старших возрастных группах. В глобальном масштабе число пожилых людей в возрасте 60 лет и старше более чем утроится <с 606 млн в 2000 г. до почти 2 млрд к 2050 г). Увеличение же числа самых старых людей (от 80 лет и выше) будв1 еще более разительным и достигнет к 2050 г 379 млн человек вместо 69 млн в 2000 г., т. е. возрастет более чем в 5 раз! Очевидно, что тобальное демографическое старение населения является одним из следствий демографического перехода, когда снижение уровня как смертности, так и рождаемости сопровождается одновременным увеличением продолжительности жизни. Все это уже привело к изменению возрастной структуры населения большинства регионов планеты и предполагается, что к 205С юду количество пожилых в мире впервые в истории человечества превысит общую численность молодежи. Таким образом, и прежние, и недавние (рис. 1.8) прогнозы ООН указывают на предстоящее существенное постарение населения Земли, которое, как ожидается, окажет весьма существенное влияние на жизнь людей во всем мире в XXI столетии.

Для онкологии наиболее важной по своим последствиям особенностью этого перехода является демографическое старение населения, интенсивно развивающееся в обеих Своих формах: «старения снизу» и «старения сверху». Под первым в демографии понимают сокращение в составе населения числа детей в результате снижения рождаемости, тогда как под вторым - рост числа стаоых людей в результате сокращения смертности в старческом возрасте. Надо такжэ понимать, что демографическое старение насепения имеет не только глобальный, но и долговременный характер и оказывает серьезное воздействие на все стороны жизни отдельного человека и общества в целом. Оно влияет на развитие экономики, затрагивает область политической деятельности, а в социальной сфере сказывается на состоянии здоровья населения, функционировании и особенностях построения системы здравоохранения.

Возрастно-половая структура населения. Происходящие демографические изменения также создают не наблюдавшееся ранее нарушение равновесия между возрастными группами населения в большинстве стран. Сегодня в экономически развитых странах пожилые люди в возрасте 60 лет и более составляют около 20% населения, а к 2050 г. их доля, вероятнее всего, возрастет до 33%.

В регионах с высоким уровнем доходов доля населения, включающая старшие возрастные группы, уже превысила долю детского населения (0-14 лет), а к 2050 г. ожидается, что на каждого ребенка будет приходиться по 2 пожилых человека. В развивающихся странах и странах с наименьшими доходами населения доля лиц в возрасте 60 лет и более увеличится с 8% в 2000 г. до 20% в 2050 г. Графически динамика предполагаемых изменений возрастно-полового состава насепения Земли в цепом и в экономически развитых странах представлена на рисунке 1.9.

В Беларуси процессы цемогоафического перехода населения развивается тем же путем, что и в других экономически развитых странах. Так, начиная с 1994 г, в стране регистрируется снижение численности населения (в 2002 г. проживало 9 млн. 951 тыс. человек, что на 39 тыс. меньше, чем в 2001 г.) и наблюдается постепенное демографическое его старение - продолжительность жизни в 2001 г. составила 68,5 лет (у женщин - 74,5, у мужчин - 62,8 года). По-прежнему сохраняется разрыв между числом родившихся и умерших (в 2002 г. умерло почти на 55 тыс. человек больше, чем родилось).

Таким образом, Белоруссия вступает в завершающую стадию демографического перехода, когда рост народонаселения приостанавливается и происходит его постарение. Все это, а также действие комплекса неблагоприятных экологических факторов ставит онкологические проблемы в разряд наиболее важных медико-социальных пооблем. Осознание того, что Белоруссия вместе со всеми экономически развитыми странами уже вступила в состояние быстро протекающего демографического перехода позволяет предвидеть неизбежные изменения в онкологической ситуации и подумать заранее, как можно смягчить их неблагоприятные последствия. В згой связи весьма своевременной является разработка комплексной программы по демографической безопасности нашей страны. Основные положения этой программы в настоящее время уже реализуются.

6. Понятие о противораковой борьбе, ее основные направления.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОРАКОВОЙ БОРЬБЫ

В наши дни нет оснований серьезно рассматривать возможность полного искоренения зли качественных новообразований, поскольку их происхождение, возникновение и развитие регулируются теми же фундаментальными законами, которые определяют реализацию основополагающих принципов и функционирование механизма биологии развития, размножения роста и дифференцировки клеток, старения, взаимодействия генетически обусловленных факторов и агентов окружающей среды и т. д.

Очевидная недостаточность знаний во всех этих разделах естествознания не позволяет надеяться на скорое решение проблемы злокачественного роста. Однако тех сведений, которыми онкология уже сейчас располагает о природе и эпидемиологии рака, возможностях его предупреждения и лечения заболевших, достаточно для того, чтобы рекомендовать определенные научно обоснованные методы для осуществления общьственно-медицинской дентельности, получившей в русскоязычной литературе название противораковой борьбы. В англоязычной литературе ему соответствует понятие «cancer control», тоже не вполне удачное, но также устоявшееся в литературе и обиходе.

2.1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОРАКОВОЙ БОРЬБЫ

Понятие «противораковая борьба» подразумевает комплекс мероприятий, направленных на шщиту человека от воздействия известных канцерогенных тентов, активное выявление заболевши < на доступных для обнаружения начальных этапах опухолевого роста, своевременную диа1 ностику и лечение больных с применением современных методов, их медицинскую и социальную реабили-т5Цию и при необходимости - оказание паллиативной помощи (рис. 2.1). Иными словами задача противс раковой борьбы заключается в предупреждении новых случаев заболевания злокачественными новообразованиями, уменьшении числа заболевших, увеличении количества выздоровевших, в продлении их жизни и снижении уровня инвалидизации.

Рис. 2.1. Основные направления противораковой борьбы.

Сама идея возможности успешной противораковой борьбы во многом основана на признании того, что в большинстве случаев возникновение рака можно предо твратитъ, а раннее выявление злокачественного роста улучшает отдаленные результаты своевременно проведенного лечения и увеличивает продолжительность жизни заболевших. Многочисленные работе', поддерживающие эту идею, широко публикуются в мировой литературе, начиная с первых десятилетий прошлого веке Признается также, что у тех больных раком у которых существенный лечебный эффект (не говоря ужь о полном излечении) по ряду причин недостижим, применение адекватных паллиативных методов лечения и обеспечение необходимого ухода и медицинского обслуживания способны обеспечить качество жизни и условия существования, приемлемые, как для них самих, так и для окружающих. Увеличение продолжительности жизни человека само по себе является достойной целью, стремление к которой тем более оправданно, когда это увеличение достигается за счет прибавления лет без болезней, страданий и немощности.

Поэтому при рассмотрении мероприятий, относящихся к противораковой борьбе, следует помнить не только об ожидаемом увеличении продолжительности жизни вообще, но и об ожидаемом увеличении продолжительности здоровой жизни. Ключевым принципом противораковой борьбы должно стать признание того, что зред, причиняемый онкологическим заболеванием здоровью одного человека, подрывает здоровье общества.

Противораковая борьба представляет собой единый комплекс таких мероприятий, как профилактика злокачественных опухолей, их выявление и диагностика на ранней стадии развития, адекватное лечение и реабилитация заболевших. Иными словами, противораковая борьба - это система действий, направленных на снижение заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них, увеличение числа выздоровевших и обеспечение им полноценной жизни. Одним из основных условий, необходимых для достижения перечисленных целей, является раннее выявление предопухолевых состояний и злокачественных опухолей. О важности этого условия можно судить хотя бы на основании того, что более половины онкологических больных могли бы быть исцелены, если бы заболевание было распознано на ранней стадии и больной получил своевременное адекватное лечение.

Мысль о том, что раннее выявление злокачественного новообразования существенно улучшает судьбу больного и позволяет продлить его жизнь не нова. Она основывается на представлении о стадийном, постепенном развитии опухолевого процесса от начальных, местных и ограниченных изменений к распространенным поражениям, захватывающим значительные и нередко отдаленные части тела. Следовательно, обнаружение местного, начального очага опухолевого роста позволило бы предупредить будущую генерализованную болезнь, применив радикальное лечение. Если же признать существование так называемых предопухолевых или предраковых изменений и состояний, то их своевременное выявление и лечение позволяют говорить даже о возможности клинической профилактики злокачественных новообразований.

Ограниченность современных знаний о природе опухолевого роста не позволяет дать строгое обоснованное определение того, что нужно понимать под ранней стадией развития злокачественного новообразования и, следовательно, под ранним его выявлением. При этом необходимо иметь, в виду, что подобное определение не может быть универсальным для опухолей любой локализации и разновидности: оно всегда будет зависеть и от разрешающей способности тех методов, с помощью которых выявляют очаг опухолевого роста и которыми на сегодняшний день располагает наука. Тем не менее, с учетом относительности любого определения и необходимости его пересмотра по мере углубления наших знаний и развития диагностических, методик практические задачи противораковой борьбы заставляют дать хотя бы наиболее общую формулировку того, что следует сегодня понимать под выявлением злокачественного новообразования на ранней стадии развития.

В подавляющем большинстве исследований, относящихся к области организации противораковой борьбы, раннее выявление злокачественных новообразований описывают обычно как обнаружение лиц, у которых заболевание находится еще в стадии скрытого, бессимптомного, доклинического развития, до того, как человек испытывает потребность обратиться к врачу с какими-либо жалобами. Следовательно, сущность раннего выявления злокачественных новообразований состоит в том, чтобы среди лиц, считающих себя здоровыми, найти пораженных опухолевым ростом, пока еще ничем заметно не проявляющимся. На первый план в раннем выявлении злокачественных новообразований выступает, таким образом, принцип активной организационной роли медицинской службы. В этом состоит существенное отличие раннего выявления злокачественных опухолей, которое следует относить к массовым оздоровительным мероприятиям среди населения, от ранней или своевременной диагностики, когда предполагается комплекс врачебных действий по отношению к лицу, уже обратившемуся или направленному для подтверждения, уточнения или отрицания опухолевой природы заподозренных у него изменений.

Раннее выявление злокачественных опухолей возможно лишь при использовании методов, которые могут обеспечить соблюдение, по крайней мере, следующих условий:

а) практически доступное обследование достаточно больших контингентов;

б) минимально допустимая частота ложноотрицательных результатов обследования;

в) приемлемая частота ложноположительных результатов обследования;

г) безвредность обследования.

Опыт, накопленный в различных странах по мере разработки и реализации различных программ раннего выявления злокачественных опухолей, свидетельствует о том, что онкология уже сейчас располагает рядом методов, позволяющих достигать в этой области весьма обнадеживающих результатов. Следует, однако, подчеркнуть, что методы массового обследования, применяемые для выявления лиц со злокачественными опухолями на ранних стадиях развития, не предназначены для точной диагностики и рассчитаны, как правило, на отбор из группы людей, считающих себя здоровыми, тех, у которых можно заподозрить опухолевое поражение. В любом случае лица, отобранные при массовом обследовании, после этого должны пройти диагностические процедуры для уточнения природы их заболевания.

Одним из наиболее прогрессивных и проверенных практикой методов раннего выявления злокачественных опухолей является массовый профилактический осмотр населения. Впервые мысль о целесообразности проведения профилактических осмотров для выявления опухолей на ранних стадиях развития была высказана в 1895 г. известным гинекологом В. Ф. Снегиревым. Прежде чем перейти к рассмотрению отдельных видов профилактических обследований населения, следует в самой общей форме остановиться на тех требованиях, которые должны предъявляться к способам, применяемым при таких обследованиях. Способы обследования могут быть разделены на две основные группы в зависимости от поставленной задачи:

а) способы общеотборочного характера, позволяющие установить, что у обследуемого лица имеется злокачественное новообразование, но не определяющие его разновидности и местоположения;

б) способы, позволяющие заподозрить у обследуемого лица существование злокачественной опухоли определенной разновидности и локализации.

Следует сразу же оговориться, что в настоящее время онкология еще не располагает такими способами как в первой, так и во второй группах, которые одновременно удовлетворяли бы следующим желательным условиям:

1) простота, безопасность, - быстрота и легкая переносимость обследования;

2) высокая специфичность и чувствительность, обеспечивающие действительно раннее обнаружение подозрительных изменений при низкой частоте ложноотрицательных и ложноположительных ответов;

3) низкая стоимость обследования при его высокой результативности.

Тем не менее, как показал опыт профилактических онкологических обследований, разумный выбор какого-то одного или сочетания уже имеющихся способов и их целенаправленное применение в четко определенных условиях способны дать весьма обнадеживающие результаты.

Ниже перечислены основные способы, получившие распространение при проведении обследований, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований.

1. Опрос и обычное клиническое обследование (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация и т. д.) всего тела или отдельных органов.

2. Рентгенологическое исследование (различные разновидности рентгеноскопии и рентгенографии) всего тела или отдельных органов.

3. Эндоскопия.

4. Лабораторные анализы - биохимические и иммунологические пробы.

5. Цитологическое исследование.

6. Самообследование (осмотр, пальпация, учет необычных ощущений и проявлений жизнедеятельности организма).

7. Распространение среди отдельных групп населения, сбор и обработка результатов заполнения опросных листов, предназначенных для выявления признаков, позволяющих заподозрить наличие злокачественного новообразования.