2015-05-30
1530
С этой точки зрения оцениваются все существующие в конкретном учреждении методы обследования. Термография - метод интроскопии, фиксирующий инфракрасное излучение, испускаемое обследуемым объектом. Этот метод демонстрирует интенсивность обменных процессов в той или иной области человеческого тела. В ряде случаев с его помощью удается дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, определить распространенность опухолевого процесса, распознать рецидив и метастазы при динамическом наблюдении за больными. Термография применяется при обследовании больных с опухолями больших слюнных и щитовидной желез, ЛОР-органов, при лимфопролиферативных заболеваниях. Метод термографии в настоящее время практически не используется, так как другие варианты инструментального обсле- дования дают больше информации. Соответствующую информацию получают, используя сначала ультразвуковые и рентгенологические методы исследования, а также эндоскопию.
Ультразвуковое исследование основано на физическом эффекте отражения ультразвукового излучения от границы между различными по плотности тканями, при этом воспринимаемая разница в акустической сопротивляемости в современных приборах крайне мала (около 1%), а чувствительность метода велика (рис. 6.1). Использование эффекта Допплера вносит неоценимый вклад в современную всестороннюю диагностику злокачественных опухолей. В основе этого эффекта лежит закономерность, заключающаяся в том, что частота отраженного звука увеличивается при приближении предмета (форменные элементы крови) и уменьшается при его удалении. Это позволяет проследить естественное движение некоторых жидкостей (крови, мочи) внутри организма. Исследование этим способом позволяет оценить уровень кровоснабжения опухоли, соотношение опухоли с магистральными кровеносными сосудами, выявить их смещение, деформацию и даже прорастание, наличие тромбов и т.д. (рис. 6.2). В ряде случаев этот способ обследования позволяет избежать такого инвазивного способа обследования, как селективная артериальная ангиография, применение которой порой сопряжено с опасными осложнениями.
Эндоскопические методы исследования показали свою эффективность в диагностике ранних форм рака полых органов - желудка, пищевода, легкого. Невозможно переоценить значение эндоскопического метода для морфологического подтверждения диагноза. При эндоскопии полых органов для оценки состояния его слизистой оболочки прибегают к хромоэндоскопии. Для окрашивания поверхности слизистой используют р-р Люголя (шейка матки), индигокармин или
раствор метиленового синего (слизистая желудка, толстой кишки). Эти методы позволяют точнее визуализировать границы участков измененного эпителия.
Кроме диагностики новообразований органов желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, мочевыделительной системы (цистоскопия), женских половых органов, разработаны и широко применяются в клинической онкологии торакоскопия, лапароскопия. Они позволяют осмотреть органы грудной и брюшной полостей, оценить состояние плевры и брюшины, а при наличии их опухолевого поражения взять биопсийный материал для цитологического и гистологического исследований.
При необходимости назначают интраскопические инвазивные методики: медиастиноскопию, супрареноскопию и ретроперито- неоскопию, которые выполняют под наркозом. Медиастиноскопия позволяет оценить состояние клетчаточного пространства и лимфатических узлов переднего и центрального средостения, передней и боковых поверхностей трахеи, крупных бронхов, сосудов средостения и при наличии опухолевой патологии произвести биопсию. Супрареноскопию и ретроперитонеоскопию предпринимают с целью ревизии надпочечников и прилежащей забрюшинной жировой клетчатки с лимфатическими узлами при их вовлечении в опухолевый процесс с целью биопсии и морфологического подтверждения диагноза. С помощью эндоскопических методов осуществляют динамическое наблюдение за излеченными больными.
Современные способы обследования существенно расширили возможности своевременного распознавания опухолей. Лучевая диаг- ностика решает множество задач как при первичном обследовании, так и в процессе лечения и наблюдения за больными. Выявляются характер новообразования и метастазов первичного процесса и рецидивов. Пункция и биопсия под контролем лучевых методов позволяют обеспечить прицельный забор материала практически из любого участка тела.
Рентгенологическое обследование является одним из основных в диагностике опухолевых образований внутренних органов (легкого) и всех полых органов (пищевода, желудка, кишечника, почки, мочевого пузыря). Стали рутинными такие приемы рентгенологического исследования, как обзорная рентгенография и рентгенотомография, которые основаны на различии поглощения рентгеновского излучения разными тканями человеческого тела.
Инвазивные методы исследования следует назначать по строгим показаниям. Так, при подозрении на богато кровоснабжаемую опухоль, прорастание магистральных сосудов шеи, когда ставится вопрос о сосудистой пластике, может быть назначена селективная ангиография сосудов различных отделов тела человека. Целесообразность назначения инвазивных методов исследования должна выражаться в четкой формулировке предположительного диагноза, чтобы при исследовании велись прицельные поиски объективных проявлений данной болезни.
Серьезным этапом в проведении детального обследования внутренних органов стала компьютерная томография (КТ). По
сути, это вариант рентгенологического обследования, при котором с помощью компьютера можно по плоскостным срезам воспроизводить структуру органа в нужном направлении и всесторонне изучать распространенность опухоли, детально оценить состояние костных структур. Возможна многоплоскостная реконструкция изображения. Особенно эффективна техника компьютерной реконструкции образований из тканей определенной плотности, например опухолей, и исключение (компьютерная прозрачность) нормальных тканей. Эта техника позволяет продемонстрировать соотношение опухоли и наиболее ответственных анатомических структур (рис. 6.3).
Новый этап визуализации внутренних органов связан с внедрением в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ). Отличием метода является высокое естественное контрастирование мягких тканей, визуализация всей интересующей области: малый таз, средостение, область глубоких зон лица и головного мозга и т.д. Работа приборов магнитно-резонансных томографов основана на следующем явлении. В магнитном поле непарные ядра атомов, в частности водорода, создают радиочастотное излучение. Ядра водорода слабо полимеризованы и входят в состав многих сложных биологических соединений в мягких тканях. Будучи помещенными в сильное магнитное поле, они ориентируются по направлению внешнего магнитного поля. Этот факт ориентации, или прецессии, регистрируется прибором, отражая различные физические свойства тканей, через которые пропускается радиочастотный импульс. Для этого исследо- вания ни воздух, ни костные структуры не являются препятствием. Магнитно-резонансная томография прекрасно зарекомендовала себя для изучения мягкотканных структур организма.
Велика роль лучевых методов в осуществлении лечения и проведении контроля в процессе наблюдения. Особенно большую роль в процессе лучевой терапии играет компьютерная томография. Топометрия является важнейшим моментом для планирования различных видов лечения. Особенно значима в этом отношении трехмерная компьютерная реконструкция зоны поражения. С ее помощью осуществляется визуализация опухоли, определение ее объема и соотношения с окружающими органами и тканями, что позволяет планировать лучевую терапию и определить границы полей облучения.
Некоторые лечебные приемы также не осуществимы без лучевых методов (эмболизация обильно кровоснабжаемых опухолей, проведение катетера в артерию для внутриартериальной химиотерапии и др.). Лучевые методы позволяют также точнее планировать объем и тактику предстоящего хирургического вмешательства.
Диагностика онкологических заболеваний связана с применением комплекса различных методов исследований, выполняемых в ЛПУ разного уровня и профиля. Речь идет о диагностике, дающей полное представление о характере опухолевого поражения, позволяющей достаточно точно планировать специальное лечение и прогнозировать исход. Несертифицированные аппараты и низкоэффективные методы обследования в онкологии применяться не должны.
Существуют 2 основных маршрута онкологического больного до специализированной клиники (рис. 6.1): по обращаемости (обращение за медицинской помощью после появления симптомов заболевания) и при активном выявлении - скрининге (целенаправленное проведение осмотров населения с целью выявления опухоли).
Случайное обнаружение опухолей при параллельном обследовании больного в медицинском учреждении по поводу другого заболевания также относится к выявлению новообразования по обращаемости.
Независимо от маршрута больного от медицинских работников на каждом этапе требуются полное внимание даже к малозначительным признакам, которые могут оказаться проявлением злокачественного новообразования, и правильное применение дополнительных методов обследования. При этом важно не столько использовать подряд все доступные методы, сколько обеспечить максимальную эффективность их применения. Принцип «от простого к сложному» в современном понимании изменен на «достижение конечной цели самым коротким путем».
Выявление рака в доклиническом периоде возможно, как уже говорилось выше, при активном скрининге или при случайном обнаружении. Отсутствие клинических симптомов не означает, что новообразование находится в ранней стадии развития, - возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнару-
нжить опухоль именно на ранней стадии значительно выше. Следует хорошо представлять себе разницу в этих понятиях:
• выявление новообразования в доклиническом периоде - обнаружение его до появления клинических признаков, свидетельствующих о наличии определенного заболевания;
• раннее выявление опухоли - соответствует такому моменту ее развития, когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а появление местных и отдаленных метастазов маловероятно (T1-2N0M0);
• своевременное выявление - соответствует стадии развития опухоли, при которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет уверенности в отсутствии макро- и микрометастазирования (T1N1-2M0, T2N1-2M0);
• позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли, при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в финальную фазу. Основные усилия врачей направляются на продление жизни больного на приемлемо качественном уровне (T3-4N0-2M0-1 или T1N3M0-1).
Скрининг может проводиться на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или как разовая акция с определенным контингентом обследуемых. Система скрининга может быть организована комплексно, с охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероятным локализациям новообразований. Широко известная и давно применяемая система осмотров, направленная на обнаружение патологических изменений в легких и средостении, - профилактическая флюорография. Для скрининга туберкулеза профилактическая флюорография оправданна и хорошо себя зарекомендовала, однако для скрининга рака легкого она неэффективна.
Оптимальной системой скрининга является работа с группами повышенного риска на постоянной основе. Существуют как стандартизированные программы такой работы, так и отдельные оригинальные проекты, учитывающие местные территориальные особенности.
Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям обязательно учитывает:
• половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин);
• особенности жизни и труда (химические и другие виды производства, связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого проживания);
• наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотребления табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркотиками);
• наследственность (проявления онкологических заболеваний в 3-4 поколениях с учетом локализаций);
• результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования, призванные выявить «сигналы тревоги».
Концентрация усилий на ограниченном контингенте обследуемых позволяет лучше распределять силы и средства профилактической медицины.
