2015-05-30
480
Дата обследования "__" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста,
проводившего обследование ______________________________________________.
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего
гражданина (далее - ребенок) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
________________________________________________________________________.
дата рождения)
┌──┐
│ │ свидетельство о рождении: серия _______________ N __________________
└──┘ ____________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
┌──┐
│ │ паспорт ____________________________________________________________
└──┘ ____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства ___________________________________________________
(адрес места жительства,
________________________________________________________________________,
подтвержденный регистрацией)
место пребывания ___________________________________________________
________________________________________________________________________.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения __________________________________________________,
место жительства _______________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________
________________________________________________________________________.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько
времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли
расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
1.2. Отец _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения __________________________________________________,
место жительства _______________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________
________________________________________________________________________.
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько
времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли
расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят;
проживают совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний,
особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном
обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия
над ребенком) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также
возрасту и полу ребенка и т.д.) _________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими,
навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в
различной обстановке и т.д.) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных
программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений
дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания,
их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация
свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей
среды) __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным
предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск
нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _____________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
| Ф.И.О., год рождения | Степень родства с ребенком | Проживает постоянно/не проживает | Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка |
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер
(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,
традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в
семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с
соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами,
воспитателями) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,
контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _____________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает __________________________,
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет ______ кв. м, состоят из ______ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв. м, _______ кв. м, ______ кв. м на _____ этаже в ______ этажном
доме;
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
________________________________________________________________________;
степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,
проходные и прочее) _____________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________
________________________________________________________________________;
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________
________________________________________________________________________;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,
уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________
________________________________________________________________________;
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы
родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные
социальные выплаты), среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных
потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское
обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,
школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к
каждому из родителей и другим членам семья ______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
6. Результаты опроса, лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ___________________:
(имеются/отсутствуют)
7.1. _______________________________________________________________
________________________________________________________________________;
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского
попечения над ребенком _________________________________________________:
(имеются/отсутствуют)
8.1. _______________________________________________________________
________________________________________________________________________;
8.2. _______________________________________________________________
________________________________________________________________________;
8.3. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________ и т.д.
9. Дополнительные данные обследования ______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию
ребенка _________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них,
________________________________________________________________________;
со стороны других членов семьи)
10.2. Родительское попечение над ребенком __________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
________________________________________________________________________;
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание
консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций,
оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным
законодательством; временное помещение в организацию (образовательную,
медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей и т.д.) ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Приложение N 2
