Руководство для клиницистов

Международный совет врачей-специалистов рассмотрел и доработал вопросы современного состояния проблем лечения (Табл. 1). Совет изучил множество применяемых и потенциальных методов лечения этой болезни. Непредсказуемая природа ПОФ вынесла вопрос о проведении контрольных клинических испытаний в категорию весьма трудно выполнимых задач, однако, члены Совета согласились, что стоявшие на пути к этой цели препятствия были преодолены.

При оценке потенциальных методов лечения Совет сосредоточил внимание на известных механизмах действия лечебных мер в части их отношения к предлагаемым формам патогенеза ПОФ. Вопросы применения каждого из рас смотренных лекарственных препаратов рассматривались на основе противопоставления недостаточно полной клинической картины применения препарата для лечения ПОФ с одной стороны и острейшей потребности в адекватных и безопасных методах лечения калечащих симптомов этого заболевания, особенно входе его обострения. Каждый из фармпрепаратов был отнесен по классификации в один из трех классов, исходя из экспериментальных данных и практических наблюдений результатов действия препарата с учетом доступных сведений о его безопасности.

КЛАСС I: Препараты нашедшие широкое применение для лечения тяжелых обострений ПОФ (отеки и боли) с приведением практических примеров положительных клинических результатов и минимально возможных побочных эффектах. Пример: Краткосрочное применение высоких доз кортикостероидов и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП), включая новейшие противовоспалительные и антиангиогенный ингибитор циклооксигеназы – 2 (ЦОГ-2).

КЛАСС II: Препараты, теоретически применимые для лечения ПОФ и утвержденные для лечения других заболеваний, обладающие ограниченными и подробно изученными побочными эффектами. Пример: ингибиторы лейкотриена, стабилизаторы мастоцитов и амнобисфосфонаты (памидронат, золедронат).

КЛАСС III: Препараты проходящие клинические испытания.

Пример: ингибиторы передачи сигнала и моноклональные антитела, направляющие ACVR1 (в настоящее время в разработке).

ВРАЧАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОФ, СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, что ни один из рассмотренных препаратов (КАК ВООБЩЕ НИКАКОЙ ДРУГОЙ ПРЕПАРАТ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ) НЕ ОБЛАДАЕТ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ СПОСОБНОСТЬЮ ИЗМЕНИТЬ ПРИРОДНЫЙ ХОД РАЗВИТИЯ ПОФ.

МЫ ПОДЧЕРКИВАЕМ, что настоящий доклад отражает практический опыт и точку зрения авторов на различные классы препаратов, изменяющих проявления симптомов, и его целью является предварить вход в данную противоречивую область терапии. При всей общности физических проявлений ПОФ у страдающих этой болезнью индивидуальные особенности каждого больного могут изменить как возможные положительные результаты, так и риски, связанные с применением любого препарата из любого класса, представленных в докладе. Решение назначать препарат или воздержаться от его применения в конечном счете полностью находится в руках самого больного и его/ее лечащего врача.

Препараты КЛАСС I: При тяжелых формах обострения ПОФ экстренная доза приема преднизона составляет 2 мг/кг/день в один прием на протяжении максимум 4-х дней. Для достижения наибольшего терапевтического эффекта прием преднизона начинается в течение суток с момента начала обострения, что соответствует наиболее острой и интенсивной фазе инфильтрации лимфоцитов в скелетные мышцы. Если с начало обострения прошло более 2-х суток, эффективность действия преднизона снижается. В ситуации, когда обострение поддается действию преднизона, но прекращение его приема вызывает возврат обострения, следует рассмотреть вопрос о назначении повторного 4-х дневного курса с последующим 10-дневным периодом выхода из медикаментации с постепенным снижением суточной дозы препарата. Преднизон в общем случае не назначается при локализации обострения на грудной клетке и туловище, т.к. точно определить момент наступления обострения здесь не представляется возможны. Постоянное или длительное применение кортикостероидов никаких положительных результатов не дает и может лишь ускорить процесс гетеротопной оссификации. Более того, оно является вредным, вызывая подавление функции оси гипофиз – надпочечники с тяжелыми долгосрочными последствиями. Назначение преднизона ставит единственной целью подавить или прекратить в период обострения развитие воспалительных явлений и, по возможности, подавить последующий процесс отмирания клеток скелетных мышц на ранних стадия обострения ПОФ. При прекращении приема преднизона (или рассмотрении вопроса о назначении преднизона спустя двое суток после начала обострения болезни) следует рассмотреть вопрос о проведении лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Ингибитор циклооксигеназы – 2 (ЦОГ-2) может использоваться вместо традиционно применяемых НПВП (см. Табл. 1). В литературе описаны случаи назначения ввиду серьезности ситуации несертифицированных препаратов ЦОГ-2 детям в возрасте 2-х лет. Как и в случае со всеми НПВП, необходимо принять все меры по предотвращению осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. При решении вопроса о продолжительном приеме ингибиторов ЦОГ-2 необходимо провести серозные исследования функции печени и почек. Больным ПОФ с сердечно-сосудистой патологией или с тяжелой степенью обездвиженности назначение ЦОГ-2 ингибиторы назначаются с особой осторожностью.

Препараты КЛАСС II: назначение этих препаратов – по усмотрению лечащего врача. Лейкотриеновый ингибитор монтелукаст (Singulair) может назначаться в дозах 5 или 10 мг в день перорально (в зависимости от возраста, см. Табл. 1.) в целях снятия воспалительных симптомов при обострении ПОФ. Комбинированное применение монтелукаста совместно с НПВП или ЦОГ-2 можно использовать как средство долгосрочной терапии, следующей вслед за окончанием 4-х дневного курса стероидов.

Кромолин-натрий, ингибитор мастоцитов, переносится больными в целом хорошо, однако плохо впитывается в ротовой полости, а его потенциальная эффективность при лечении ПОФ не известна.

Клиническая обоснованность и первые опыты его применения совместно с циклическими внутривенными инъекциями аминобисфосфонатов описаны подробнее в тексте данной публикации.

Препараты КЛАСС III: данные препараты находятся в стадии разработки и в настоящее время недоступны.

V. Классы ПРЕПАРАТОВ (Таблица 1)