2015-05-30
247
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08
СЕРИЯ __________ №_________
Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия________ №______ «___» ______________20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
2. Пол: мужской 1, женский 2
3. Дата рождения: число______, месяц _______________, год___________
4. Дата смерти: число ______, месяц _______________, год ___________, время _______________
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область
район _____________________ город _______________________ населеленный пункт
улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.
6. Смерть наступила: на месте происшествия 1, в машине скорой помощи 2, в стационаре 3, дома 4, в другом месте 5
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________
8. Место рождения
9. Фамилия, имя, отчество матери
 |
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Код формы по ОКУД ___________________ | |
| Наименование медицинской организации _________________________________________________ адрес ____________________________________________ Код по ОКПО _____________________________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность ____________ адрес _______________________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 106/у-08 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ««26» декабря 2008 г. №782н |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
