1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
2. Пол: мужской 1, женский 2
3. Дата рождения: число ________, месяц _______________, год _________
4. Дата смерти: число ________, месяц ________________, год _________, время ________________
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область
район _____________________ город _______________________ населенный пункт
улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.
6. Местность: городская 1, сельская 2
7. Место смерти: республика, край, область
район _____________________ город ________________________ населенный пункт
улица ______________________________________________ дом __________________________ кв.
8. Местность: городская 1, сельская 2
9. Смерть наступила: на месте происшествия 1, в машине скорой помощи 2, в стационаре 3, дома 4, в другом месте 5.
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1, недоношенный (менее 37 недель) 2,
переношенный (42 недель и более) 3.
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1, каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2, дата рождения матери _______________ 3, возраст матери (полных лет) ___________ 4,
фамилия матери __________________________ 5, имя ____________________ 6, отчество ______________________ 7
12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3.
13.* Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5,
основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно 9.
14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие
специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5;
не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8,
безработные 9, прочие 10.
15. Смерть произошла: от заболевания 1; несчастного случая: не связанного с производством 2, связанного с производством 3; убийства 4; самоубийства 5; в ходе действий: военных 6, террористических 7; род смерти не установлен 8.
_________________________
* В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10. Причины смерти: | Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью | Код по МКБ-10 | |||||
I. а)_________________________________________________________________________________ | _______________ |
| |||||
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) | |||||||
б)_________________________________________________________________________________ | _______________ |
| |||||
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) | |||||||
в)_________________________________________________________________________________ | _______________ |
| |||||
(первоначальная причина смерти указывается последней) | |||||||
г) _________________________________________________________________________________ | _______________ |
| |||||
(внешняя причина при травмах и отравлениях) | |||||||
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) | |||||||
____________________________________________________________________________________ | _______________ |
|
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2.
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись
14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________
«_____»______________ 20 ___ г Подпись получателя __________________________
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______, время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1, лечащим врачом 2, фельдшером (акушеркой) 3, патологоанатомом 4, судебно-медицинским экспертом 5.
18. Я, врач (фельдшер, акушерка),
(фамилия, имя, отчество)
должность ______________________________________________________________________________________________________,
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, предшествующего наблюдения за больным(ой) 3, вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19. Причины смерти: | Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью | Код по МКБ-10 | |||||
I. а)_________________________________________________________________________________ | _______________ |
| |||||
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) | |||||||
б)_________________________________________________________________________________ | _______________ |
| |||||
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) | |||||||
в)_________________________________________________________________________________ | _______________ |
| |||||
(первоначальная причина смерти указывается последней) | |||||||
г) _________________________________________________________________________________ | _______________ |
| |||||
(внешняя причина при травмах и отравлениях) | |||||||
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) | |||||||
____________________________________________________________________________________ | _______________ |
|
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2.
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4.
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
«___» ___________ 20 ___ г. _____________________________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)