серия №__ «_ » 20___ г

1 2 3 4 5 6 7

1. Роды мертвым плодом: число______, месяц _________________, год ______, час. _______, мин. _______

2. Ребенок родился живым: число______, месяц _________________, год _______, час. _______, мин. _______

и умер - число______, месяц _________________, год ______, час. _______, мин. _______

3. Смерть наступила: до начала родов 1, во время родов 2, после родов 3, неизвестно 4

Мать

Ребенок (плод)

4. Фамилия, имя, отчество _________________________________ ________________________________________________________

5. Дата рождения матери
число месяц год

6. Место постоянного жительства (регистрации):
республика, край, область ______________________________
район ________________________________________________
город (село) __________________________________________ улица ___________________________ дом______ кв. ______

7. Местность: городская 1, сельская 2

8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке 1, не состоит в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3

9. Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2,
среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5,
основное 6, начальное 7; не имеет начального
образования 8; неизвестно 9

10. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не была занята в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10

11. Которые по счету роды

12. Фамилия ребенка (плода) ______________________________ ________________________________________________________ 13. Место смерти (мертворождения): республика, край, область ______________________________ район _______________________________________________ город (село) _________________________________________ 14. Местность: городская 1, сельская 2. 15. Смерть (мертворождение) произошла(о): в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3, неизвестно 4. 16. Пол: мальчик 1, девочка 2

17. Масса тела ребенка(плода) при рождении г

18. Длина тела ребенка (плода) при рождении см

19. Мертворождение или живорождение произошло: при одноплодных родах при многоплодных родах: которыми по счету число детей родившихся (живыми и мертвыми)

Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти:

Код по МКБ-10

а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка

б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка

г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка

д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти

12. ________________________________________ _________________________ __________________________________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)

заполнившего Медицинское свидетельство

о перинатальной смерти)

13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) №______________ от «____»____________ 20 __ г., наименование органа ЗАГС _________________________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС _______________________

14. Получатель ____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _______________________________________________

«_____»______________ 20 ___ г. __________________________________________

(подпись)

20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)

21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания 1, несчастного случая 2, убийства 3, род смерти не установлен 4

22. Лицо, принимавшее роды: врач 1, фельдшер, акушерка 2, другое 3

23. Причины перинатальной смерти:	Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка			.

б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка			.

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка
		.

г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка
		.

д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти			.

24. Причины смерти установлены:
врачом, только удостоверившим смерть 1, врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды 2, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка 3, врачом-патологоанатомом 4, судебно-медицинским экспертом 5, акушеркой 6, фельдшером 7
на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, собственного предшествовавшего
наблюдения 3, вскрытия 4.

25. ________________________________________ ______________________ ______________________________________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)

заполнившего Медицинское свидетельство

о перинатальной смерти)

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) ___________________________ _______________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Печать