double arrow

Серия______ №____ « » _________ 20___ г

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ №106-2/у -08

СЕРИЯ __________ №______

Дата выдачи "_____" _______________ 20 _____г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

серия______ №____ «» _________ 20___ г.

1. Роды мертвым плодом: число _______, месяц ______________, год _______, час. __________, мин. ___________

2. Ребенок родился живым: число _______, месяц ______________, год _______, час. __________, мин. ___________

и умер дата: число _______, месяц ______________, год _______, час. __________, мин. ___________

3. Смерть наступила: 1 до начала родов, 2 во время родов, 3 после родов, 4 неизвестно

4. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________________________________________

5. Дата рождения матери: число _______, месяц ____________, год _______________

6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка:

республика, край, область ___________________________________ район _____________________________________________

город ( село) _________________________ улица _________________________________ дом _________________ кв. __________

7. Местность: городская 1, сельская 2

8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода)_____________________________________________________________

9. Пол: мальчик 1,девочка 2

10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3


Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации   Код формы по ОКУД ______________________ Медицинская документация
Наименование медицинской организации ____________________________________________________________ адрес ______________________________________________________ Код по ОКПО_____________________________________________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность __________________ адрес______________________________________________________   Учетная форма №106-2/у-08 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ««26» декабря 2008 г. №782н

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: