Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

• Рамиприл (Тритаце).

• Периндоприл (Престариум).

Одним из перспективных классов лекарственных препаратов для улучшения прогноза жизни больных с ИБС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В настоящее время по этому показанию наиболее изучены рамиприл и периндоприл, обладающие общими свойствами, несколько отличающими их от остальных иАПФ (выраженное сродство к тканевому компоненту ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), большая длительность действия). В основе позитивного клинического эффекта иАПФ при ИБС лежат следующие механизмы:

• Антиангинальное действие, опосредуемое расширением периферических сосудов (снижением пост- и преднагрузки), что сопровождается уменьшением кислородного запроса миокарда. Кроме того, происходит непосредственное расширение коронарных сосудов и улучшение коронарного кровотока. Такая вазодилатация обусловлена снижением вазоконстрикторного эффекта ангиотензина II и повышением синтеза ЭРФ в эндотелии сосудов.

• Непрямой профибринолитический эффект, развивающийся за счет блокады секреции ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 (ИТАП-1).

• Антиатерогенное действие, обусловленное нормализацией эндотелиальной функции, антимитогенным, антиоксидантным и непрямым профибринолитический эффектами.

• Снижение гипертрофии левого желудочка независимо от снижения АД, связанное с уменьшением активности РААС и САС.

Включение иАПФ в комплексную терапию ИБС позволяет оказывать позитивное влияние на сердце, сосуды, почки, улучшая отдаленные исходы (инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая смертность).

Рекомендуемая доза периндоприла составляет 8 мг/сут, рамиприла - 10 мг/сут. По-видимому, максимальный эффект от применения иАПФ у больных ИБС будет наблюдаться у лиц со средним и высоким риском, имеющих неконтролируемые факторы риска (курение, гиперхолестеринемия) и другие показания к приему иАПФ (ИМ в анамнезе и/или дисфункция левого желудочка, гипертензия, диабет). Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, назначение этих препаратов является обязательным при сочетании ИБС с сахарным диабетом и желательным при выраженном атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей.

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая - улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

Вторая - уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем пациентам с ангинозными приступами при отсутствии противопоказаний. В первую очередь речь идет об антиагрегантах (ацетилсалициловая кислота), β-адреноблокаторах (как препаратах выбора у пациентов с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов) и гиполипидемических средствах (при наличии дислипидемий), а также иАПФ. По отношению к антиангинальный средствам у больных стабильной стенокардией справедливы следующие положения:

- антиангинальные препараты устраняют или уменьшают симптомы заболевания;

- антиангинальная комбинированная терапия несколько эффективнее, чем монотерапия;

- увеличение продолжительности жизни при применении антиангинальных препаратов требует дополнительных доказательств;

- острые ишемические эпизоды предотвращают ацетилсалициловая кислота, β-адреноблокаторы, статины, ингибиторыАПФ.

Лечение пациентов со стабильной стенокардией следует проводить с учетом ее функционального класса (ФК). Это предполагает у больных с I ФК купирование приступа стенокардии при тяжелых физических нагрузках. Как правило, назначают нитроглицерин сублингвально (прерывистое применение). Дальнейшая терапия складывается из мероприятий, связанных с нормализацией режима труда и отдыха, устранения психоэмоциональных стрессов, факторов риска. Для лечения стенокардии I ФК возможно назначение антиагрегантов и гипо- липидемических средств (в случае наличия дислипидемий).

У больных II ФК можно использовать антиангинальные препараты, принадлежащие к одной из следующих групп: β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты - либо в качестве монотерапии, либо в комбинации. Именно в такой последовательности рекомендуется назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их различные комбинации. Препаратами выбора в этом случае являются β-адреноблокаторы, при неэффективности или выраженных побочных эффектах которых следует назначать нитраты или БКК.

Если сопутствующими заболеваниями являются артериальная гипертензия или тахиаритмии, целесообразно назначение β-адреноблокаторов или фенилалкиламиновых БКК. При наличии бронхиальной астмы препаратами выбора являются БКК или нитраты. Если стабильная стенокардия протекает на фоне сердечной недостаточности, предпочтение следует отдавать β-адреноблокаторам или нитратам, а назначение фенилалкиламиновых БКК не рекомендуется. Наличие у больных ИБС сахарного диабета делает необходимым дополнительное введение в терапию иАПФ. Кроме того, больным со II ФК показана антиагрегантная терапия и назначение гиполипидемических средств (в случае наличия дислипидемий).

Если монотерапия неэффективна, то используют комбинированную антиангинальную терапию. Показаниями к ее проведению являются:

- неэффективность монотерапии у больных II ФК;

- непереносимость стандартных доз препаратов;

- ИБС с частыми нарушениями сердечного ритма (II-IV ФК);

- ИБС, протекающая с сердечной недостаточностью (IV ФК) или другими сопутствующими заболеваниями;

- коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов, возникающих при монотерапии.

Наиболее часто используют следующие комбинации:

1. β-адреноблокаторы и нитраты. Сочетание препаратов этих групп дает выраженный антиангинальный эффект и оказывает положительное влияние на гемодинамические показатели. Комбинация предпоч- тительнее у больных с нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией. Кроме того, данная комбинация может быть использована у пациентов с сочетанием ИБС и ХСН.

2. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Результаты комбинированного применения БКК и нитратов противоречивы. По данным ряда исследователей, при добавлении БКК к нитратам можно получить более выраженный антиангинальный эффект, чем при монотерапии. Наряду с этим показано, что присоединение к изосорбида динитрату нифедипина или верапамила не приводит к усилению антиангинального эффекта по сравнению с монотерапией этими препаратами. Дополнительное назначение БКК (фенилалкиламинов и бензотиазе- пинов), безусловно, целесообразно для профилактики резистентности к нитратам (в безнитратный период).

3. β-адреноблокаторы и БКК (производные дигидропиридинов) - комбинация препаратов не превосходит лечение каждым из этих препаратов в отдельности. Хотя β-адреноблокатор в этой комбинации способен нивелировать рефлекторную тахикардию, вызываемую дигидропиридиновыми БКК. Комбинация β-адреноблокаторов и БКК - производных фенилалкиламинов практически не используется из-за взаимного потенцирования кардиодепрессивного действия.

Таблица 11. Схема ступенчатого назначения антиангинальных препаратов больным со стабильной стенокардией различных функциональных классов

При лечении больных ИБС важные задачи решаются в рамках вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение частоты и сроков госпитализаций, особенно срочных. Для этого используют антиагреганты, β-адреноблокаторы, иАПФ и статины.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

• Лечение стабильной стенокардии II-III ФК следует проводить одним или несколькими антиангинальными препаратами, которые пациент должен принимать регулярно.

• Препаратами первой линии при отсутствии противопоказаний являются β-адреноблокаторы.

• Интенсивность лекарственной терапии и необходимость комбинирования нескольких антиангинальных средств в значительной степени определяются тяжестью проявлений стенокардии.

• Дополнительно к антиангинальным средствам необходимо назначение антиагрегантных и гиполипидемических препаратов, а у значительной части больных - иАПФ.

Лечение вариантной стенокардии

Установлено, что в генезе вариантной стенокардии Принцметала (ВС) ведущую роль играет локальный спазм эпикардиальной коронарной артерии, вызывающий трансмуральную ишемию в соответствующей зоне кровоснабжения миокарда. Отмечается повышенная чувствительность данного участка коронарной артерии к вазоспастическим стимулам (эргоновин, ацетилхолин, лейкотриены, серотонин и пр.). Вариантная стенокардия может возникать как на фоне стенозирующего атеросклероза сонных артерий (часто зона спазма находится в области бляшки), так и у лиц с внешне интактными коронарными артериями. Самыми эффективными средствами купирования приступов вариантной стенокардии являются нитраты (сублингвально таблетки или спрей), а их пролонгированные формы можно с успехом применять для профилактики приступов. Центральную роль в лечении ВС играют блокаторы кальциевых каналов, способные предупредить и разрешить возникающий спазм артерий. Разные точки приложения эффекта делают выгодной комбинацию БКК с нитратами - это является основой терапии ВС. Есть также сведения о потенциальной эффективности α-адреноблокаторов (празозин) у пациентов с ВС.

У большинства пациентов в течение 3-6 месяцев симптомы ВС спонтанно регрессируют, но могут возникать рецидивы болезни, чувствительные к ранее проводимому лечению.

Таблица 12. Классификация нестабильной стенокардии (Hamm С. W., Braunwald E., 2000)