Лечение острых коронарных синдромов (нестабильной стенокардии и ИМ)

Основной причиной развития ОКС является разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия эндотелия с последующим тромбозом коронарной артерии и возникновением острой ишемии. Как показали многочисленные исследования, чем раньше начато необходимое лечение, тем больше надежды на благоприятный прогноз у конкретного пациента. На этапе первичного обследования больным с подозрением на нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда устанавливают диагноз «острый коронарный синдром». Это означает, что лечение следует начинать до выяснения окончательного диагноза, при этом пациентов следует вести как больных инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией.

Острая ишемия миокарда может быть признаком развивающегося ИМ, но далеко не всегда означает некроз кардиомиоцитов (нестабильная стенокардия). При определении тактики лечения важно диффе- ренцировать ОКС со стойким подъемом сегмента SТ на ЭКГ и ОКС без стойкого подъема сегмента ST (схема 4).

Схема 4. Классификация и исходы острых коронарных синдромов

Больные с ОКС со стойким подъемом ST- это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) полной блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST подразумевает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии тромбом. Главной задачей лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда - реперфузия ишемизированного миокарда. Для этого используют как фармакологические методы - введение тромболитиков, так и хирургические - чрескожное коронарное вмешательство (ЧKB).

Больные с ОКС без стойкого подъема ST - это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т, хотя у части пациентов ЭКГ при поступлении может быть нормальной. Тромболитические агенты в лечении таких больных не используют. Основные задачи лечения заключаются в поддержании проходимости коронарной артерии путем ограничения и предупреждении внутрикоронарного тромбообразования и дистальных тромбоэмболии, ликвидации ишемии (консервативным или оперативным путем).

Цель лечения ОКС - ликвидация ишемии и ее осложнений, предупреждение развития некроза миокарда (или дальнейшего его распространения), в конечном счете - улучшение прогноза.

Основные направления их медикаментозной терапии, исходя из общности патогенеза ОКС:

· лизис тромба, обтурирующего коронарную артерию (для ОКС с подъемом ST);

· предупреждение дальнейшего тромбообразования, микроэмболизации и создание условий для спонтанного лизиса тромба, не закрывающего просвет сосуда;

· ликвидация ишемии и предупреждение ее возникновения;

· обезболивание;

· профилактика и лечение осложнений (лечение СН, шока, профилактику и лечение аритмий и т. д.);

· начало мероприятий по вторичной профилактике.

Основные группы фармакологических средств, используемых при лечении ОКС:

• Антитромботические средства (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики).

• Антиишемические средства (нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов).

• Препараты других групп (анальгетики, ИАПФ, статины и пр.).