Главный редактор

ГБОУ ВПО КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра внутренних болезней №2

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ, ПРИМЕРЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗОВ С УЧЕТОМ МКБ – 10 И СОВРЕМЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ. НОРМАЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ.

Дисциплина «Внутренние болезни»

Специальность: 0401 «Лечебное дело»

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы

и самоподготовки студентов

4 курса в клинике внутренних болезней.

Курск-2014г

УДК: Печатается по решению

ББК: редакционно-издательского совета

К ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

В.П.Михин, Н.И.Громнацкий, И.А.Сараев, В.Г.Шарова, М.А.Чернятина, А.В.Харченко, М.Ф.Канин, А.А.Шатунов, О.В.Замяткина, Д.А.Васильева, М.В.Давыдова, Т.А.Николенко, В.В.Савельева, Н.В.Лазарева. Учебно-методическое пособие: под ред. проф. В.П.Михина. - Курск: КГМУ, 2014.- 103 с.

Рецензенты:

Н.Н.Прибылова, д.м.н., профессор зав. кафедрой внутренних болезней ФПО

ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России

В.И.Вишневский, д.м.н., профессор зав. кафедрой внутренних болезней

медицинского факультета Орловского государственного Университета;

JSBN ()

Коллектив авторов, 2014.

Главный редактор

Михин Вадим Петрович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО КГМУ.

Авторы учебно-методического пособия:

Михин Вадим Петрович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО КГМУ.

Громнацкий Николай Ильич, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №2

Сараев Игорь Анатольевич д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №2;

Шарова Валентина Григорьевна, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2;

Чернятина Марина Александровна, к.м.н., Доцент кафедры внутренних болезней №2

Харченко Александр Владимирович к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2;

Канин Михаил Федорович к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2;

Шатунов Александр Алексеевич к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2.

Замяткина Ольга Витальевна к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2;

Васильева Диана Ароновна к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2;

Давыдова Маргарита Викторовна к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2;

Николенко Тамара Александровна к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2;

Савельева Валентина Владимировна к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2;

Лазарева Наталья Владимировна к.м.н., врач - кардиолог при кардиологическом отделении ОКБ №1.

В данном учебно-методическом пособии представлены: схема истории болезни; примеры построения диагнозов с учетом МКБ-10 и современных классификаций (разделы: кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, гепатология); нормальные показатели лабораторных исследований. Данное пособие будет полезно для самостоятельной работы и самоподготовки студентов 4 курса в клинике внутренних болезней.

Уважаемый читатель! Вам предстоит всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый заключительный клинический диагноз. Кроме того, Вам будет необходимо определить этиологию и патогенез заболевания у конкретного больного, обосновать и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз, уметь правильно оформить эпикриз заболевания и дать рекомендации. Все это должно быть описано в истории болезни.

Данное пособие призвано помочь Вам в выполнении данной работы. Прежде, чем вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить ряд общих положений, которые сделают вашу работу более осмысленной и целенаправленной.

Прежде всего, Вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика, основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты характеризуют отклонения от нормального строения и функционирования органов и систем; появляющихся в организме человека в результате заболевания (которое Вы и должны распознать).

Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников:

1.Беседа с больным, во время которой выясняются жалобы, история развития заболевания, история жизни.

2. Непосредственное исследование больного - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

3.Лабораторно-инструментальное исследование, включающее, так называемые, "рутинные" методы (т.е. производимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография и др.) и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, эхокардиография, компьютерная томография и пр.)

Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения (которые могут отличаться друг от друга), однако заключительный клинический диагноз формулируется после сбора полной информации о больном. Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая является, таким образом, "хранилищем" информации о больном. Кроме этого, в истории болезни будет содержаться информация о течении болезни, проводимом лечении, исходе болезни.