МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра внутренних болезней №2
Зав. кафедрой профессор В. П. Михин
Преподаватель____________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
Заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание_______________________________________________
Осложнения основного заболевания___________________________________
Сопутствующие заболевания_________________________________________
Куратор
Студент ______курс__________
Факультет __________________
Группа _____________________
Ф.И.О. студента _____________
Дата курации с _______по_____
СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Возраст (лет)
3. Пол
4. Семейное положение
5. Место работы, профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время
6. Постоянное место жительство
7. Дата поступления в стационар
8. Дата курации
А. Субъективное исследование.
I. Жалобы больного
1. Краткое перечисление жалоб больного (в этот раздел заносятся только основные жалобы, предъявляемые пациентом на момент курации).
|
|
2. Детализация жалоб (куратор должен проводить детальную характеристику жалоб больного). При этом следует помнить, что расспрос больного необходимо вести направленно: он не должен идти «на поводу у больного», ему необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба выясняется полностью (например, если больного беспокоят боли за грудиной, необходимо выяснить в какой части грудины, их характер, иррадиацию, интенсивность, периодичность, продолжительность, условия возникновения (связь с физической нагрузкой, волнением, наклоном и поворотом туловища и пр.), чем сопровождается боль, чем снимается и через какое время.
II. Расспрос по системам органов.
Расспрос проводится по всем системам органов (см. ниже), при отсутствии жалоб в истории болезни указывается: «дополнительных жалоб не выявлено», при их наличии жалобы описываются с детализацией. Не следует вносить в этот раздел жалобы пациента, которые уже есть в разделе I.