2015-05-23
420
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра внутренних болезней №2
Зав. кафедрой профессор В. П. Михин
Преподаватель____________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
Заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание_______________________________________________
Осложнения основного заболевания___________________________________
Сопутствующие заболевания_________________________________________
Куратор
Студент ______курс__________
Факультет __________________
Группа _____________________
Ф.И.О. студента _____________
Дата курации с _______по_____
СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Возраст (лет)
3. Пол
4. Семейное положение
5. Место работы, профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время
6. Постоянное место жительство
7. Дата поступления в стационар
8. Дата курации
А. Субъективное исследование.
I. Жалобы больного
1. Краткое перечисление жалоб больного (в этот раздел заносятся только основные жалобы, предъявляемые пациентом на момент курации).
2. Детализация жалоб (куратор должен проводить детальную характеристику жалоб больного). При этом следует помнить, что расспрос больного необходимо вести направленно: он не должен идти «на поводу у больного», ему необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба выясняется полностью (например, если больного беспокоят боли за грудиной, необходимо выяснить в какой части грудины, их характер, иррадиацию, интенсивность, периодичность, продолжительность, условия возникновения (связь с физической нагрузкой, волнением, наклоном и поворотом туловища и пр.), чем сопровождается боль, чем снимается и через какое время.
II. Расспрос по системам органов.
Расспрос проводится по всем системам органов (см. ниже), при отсутствии жалоб в истории болезни указывается: «дополнительных жалоб не выявлено», при их наличии жалобы описываются с детализацией. Не следует вносить в этот раздел жалобы пациента, которые уже есть в разделе I.
