Современная концепция необратимого шока

В отдельных, к сожалению, не столь редких случаях общепри­нятые интенсивные лечебные мероприятия при шоке со време­нем или с самого начала лечения становятся неэффективными [Lillechei R. С. et al., 1964]. С учетом результатов ведения та­кого рода больных и исходов их заболевания в современной ме­дицине сформировалось понятие необратимости шока, которое не только подразумевает исчерпание защитных и главным об­разом резервных механизмов противостояния разрушающим влияниям общего ишемического, гипоксического и токсического поражения, но и отражает отсутствие возможности обратного развития патологических его последствий для органов и тканей и восстановления их функциональной активности.

Клинически необратимость шока, как уже указывалось, про­является полным отсутствием эффекта ключевых терапевтиче­ских мероприятий. Обычно у подобных больных проводимая в оптимальном режиме ИВЛ не способствует повышению Рас,-Возмещение объема потерянной крови или дефицита ОЦК, ис­пользование обычно эффективных кардиотонических средств и приемов поддержания сердечно-сосудистой деятельности не улучшают у них кровообращение и не увеличивает сердечный выброс. Не меняется выраженность коматозного состояния, и кома остается ареактивной или запредельной. Применение ме­тодов очищения организма и лечение с использованием сбалан­сированных солевых и белковых растворов не снижают выра­женность гиперосмоляльного синдрома.

Поскольку понятие необратимости практически всегда озна­чает фатальный исход заболевания, важно подчеркнуть, что врач, прежде чем оценить состояние больного как необратимое, обязан использовать для лечения все необходимые и показан­ные в этом случае мероприятия в полном объеме. Современная международная медицинская концепция не позволяет прекра­тить лечебные мероприятия, даже если необратимость шокового состояния больного достаточно очевидна; для этого необходимо поставить диагноз смерти мозга.

В клинической практике наряду с истинной необратимостью шока могут встречаться состояния, в которых скрытые (неоче­видные) причины могут симулировать необратимость. Устране­ние их может позволить перевести больных в категорию «с об­ратимым шоком». Важнейшие из этих причин следующие:

1. Неверная оценка реакции кровообращения на инфузионную терапию.

2. Неадекватная инфузионная терапия вследствие: а) оши­бочной оценки необходимого объема жидкости; б) опасения пе­регрузки жидкостью при наличии сердечного заболевания.

3. Гипоксия в связи с неадекватной ИВЛ, а также гипоксия как следствие баротравмы легких, недиагностированного пнев­моторакса или тампонады сердца.

4. Недостаточное лечение септического состояния.

5. Токсичность лекарственных препаратов, например анти­биотиков, усугубляющая органную недостаточность, или усилен­ный токсический эффект при отрицательном взаимодействии лекарственных веществ.

6. Неадекватная коррекция сдвигов КОС.

7. Недиагностированный ДВС-синдром.

8. Упорное стремление восполнить дефицит объема цирку­лирующих эритроцитов, несмотря на неизбежную внутрилегочную агрегацию их и увеличение внутрилегочного шунтирования и гипоксии.

9. Необоснованное лечение белковыми препаратами, в част­ности альбумином, в условиях поражения капиллярных мем­бран легких и усиление в этих ситуациях интерстициального отека легких и гипоксии.

10. Недиагностированная эндокринная недостаточность, в частности адреналовая недостаточность и гипотиреоидизм.