Принципы лечения шока

Спатофизиологических позиций, как мы уже подчеркивали, шоковые состояния независимо от этиологического фактора це­лесообразно разделить на две категории: 1) со сниженным сердечным выбросом и нарушенной общей периферической тка­невой перфузией; 2) с нормальным или повышенным сердечным выбросом и нарушенным распределением периферического кро­вотока. Различить эти группы можно лишь в том случае, когда устранена гиповолемия и достигнута адекватная преднагрузка. Задачами внутривенной терапии являются возмещение де­фицита ОЦК, увеличение преднагрузки и СВ. Необходимость в инфузионной терапии возникает обычно при явном геморраги­ческом шоке и шоке, связанном с уменьшением объема внесо-судистой жидкости и солей. Обычно быстро проведенное инфузионное лечение устраняет явления геморрагического шока и улучшает общий прогноз заболевания. В ряде случаев своевре­менно начатая инфузионная терапия облегчает возможность контроля коагулопатических осложнений и даже позволяет из­бежать гемотрансфузии.

Гемодинамические проявления снижения эффективного со­судистого объема включают тахикардию, гипотензию, снижение системного венозного давления, периферическую вазоконстрикцию, снижение давления наполнения левого желудочка и свя­занное с этим снижение СВ. Своевременная инфузионная тера­пия быстро нивелирует эти проявления, однако при задержке лечения может осложниться развитием необратимости шока, которая в подобных случаях проявляется упорной гипотензией, не корригируемой даже с помощью гемотрансфузии. В конце концов, развивается настоящий шок, который проявляется не только снижением сердечного выброса, но и выраженным пере­распределением кровотока.

Выбор инфузионной среды. Чрезвычайно важно при лечении шока выбрать соответствующую инфузионную среду. Принципи­ально это может быть кровь (хотя и не в первую очередь), кол­лоидные или кристаллоидные растворы. Известно, что выбор инфузионной среды зависит от многих факторов. Главными из них являются патофизиологические обстоятельства шока и фаза его развития. При потере воды, сопровождающейся гемокон-центрацией, показаны инфузии гипотонических солевых раство­ров. При сопутствующей потере Na+ коррекцию гиповолемии осуществляют с использованием изотонического раствора хло­рида натрия, раствора Рингера и других распространенных со­левых растворов. При шоке лактатный раствор Рингера пред­почтительнее, поскольку входящий в его состав лактат, метабо-лизируясь с образованием НСО₃^— и воды, способен действовать как буфер,. Однако у больных в септическом шоке из-за пора­жения функции печени метаболизм лактата существенно замед­лен [Greenburg A. G., Peskin G. W., 1984].

Больным с гиповолемией необходимо ввести первоначально до 2—3 л кристаллоидных растворов, прежде чем удается до­биться улучшения показателей артериального давления, пульса и диуреза. Если такая инфузионная терапия не дает эффекта и корригировать гемодинамическую несостоятельность не уда­ется, особенно если продолжается кровопотеря, обязательно пе­реливание крови с последующим дополнительным переливанием кристаллоидных растворов. Однако следует помнить, что мас­сивная инфузия кристаллоидных растворов может привести к существенному снижению кислородтранспортных свойств крови.

В современной реаниматологии остро стоит вопрос о выборе между коллоидными и кристаллоидными растворами для заме­щения объемного дефицита жидкости в организме. Некоторые авторы [Carrico О. J. et al., 1976] при шоке и травме пред­почитают возмещать гиповолемию с помощью растворов, обо­гащенных Na+, рассчитывая на удержание его в интерстици-альном пространстве. Другие [Tinker J., 1979] предпочитают коллоидные, преимущественно белковые растворы для возмеще­ния дефицитов объема крови, предполагая, что основной проб­лемой при шоке является дефицит объема внутрисосудистой, а не интерстициальной жидкости. Экспериментально установлено, что большие объемы инфузируемых кристаллоидных жидкостей, количественно эквивалентных трехкратному объему кровопотери, не могут полностью устранить гиповолемию. Избыточное переливание кристаллоидных растворов существенно снижает КОД плазмы и, следовательно, снижает разность КОД и гидро­статического давления — основной фактор удержания воды в сосудистом секторе.

В опытах, проведенных I. Davidson и соавт. (1981) на кры­сах, находящихся в шоке (гипотензия), вызванном экстериори-зацией тонкого кишечника, показано, что для поддержания у животных уровня гематокрита, близкого к дошоковому, тре­бовался пятикратный объем кристаллоидных растворов. При­бавка массы тела животных составляла 50%, хотя выживаемость их в ходе эксперимента не увеличивалась. При перелива­нии с той же целью коллоидных растворов масса тела увеличи­валась только на 10% и выживаемость была выше. В опытах на овцах [Demling R. H. et al., 1980] с хронической легочной лимфатической фистулой установлено, что использование кри­сталлоидных растворов для выведения из геморрагического шо­ка ведет к повышению легочного сосудистого давления и уси­ливает отделение лимфы из фистулы. С другой стороны, исполь­зование альбумина для лечения гиповолемии было сопряжено с ухудшением легочной функции. Это выражалось прежде всего в увеличении альвеолярно-артериальной разности Ро₂ и увели­чении легочного шунта [Lucas С. Е. et al., 1980]. Одновремен­но возникала задержка Na+ и воды в организме.

Группа исследователей) под руководством W. С. Shoemaker изучила влияние различных способов возмещения гиповолемии на транспорт О₂ в организме [Hauser С. J. et al., 1980]. У боль­ных, которым для коррекции гиповолемии переливали коллоид­ные растворы, имело место более выраженное и устойчивое повышение объема плазмы, сердечного выброса, кислородного обеспечения и потребления О₂. При переливании лактатного раствора Рингера обычно наблюдались кратковременное увели­чение объема плазмы и снижение потребления О₂. Одновременно выявлялось ухудшение оксигенации крови в легких. При переливании в качестве плазмозамещающего раствора альбуми­на усиления синдрома капиллярного просачивания в легких не -отмечено. Таким образом, имеются, казалось бы, достаточно веские аргументы в пользу коллоидных растворов. Тем не ме--нее вряд ли есть сейчас основания принимать какую-либо точку зрения по вопросу о выборе средства для замещения дефицита объема плазмы как единственную, которой можно руководство­ваться в клинической практике. Опасность инфузии коллоидных растворов при выраженном синдроме капиллярного просачива­ния слишком реальна и очевидна. Отек легких, формирующийся в подобных ситуациях, обычно представляет собой главный и наиболее трудно поддающийся коррекции компонент синдрома дыхательных расстройств.

По кислородтранспортным свойствам коллоидные растворы не имеют преимуществ перед кристаллоидами. Это дополни­тельный аргумент для того, чтобы воздержаться от излишней инфузии коллоидных растворов при шоке. Учитывая современ­ную информацию относительно опасности коллоидных раство­ров при лечении шока [Poole G. U. et al., 1982], следует все же подчеркнуть, что с клинических позиций можно определить ряд шоковых состояний, когда без использования коллоидных рас­творов обойтись невозможно. При этом надо помнить, что у больных с полиорганной недостаточностью, особенно при СДРВ, когда выражен синдром капиллярного просачивания, практиче­ски все виды инфузионных сред становятся опасными, а пато­физиологические последствия их — непредсказуемыми. Другое дело, что обойтись без инфузионной терапии в подобных случа­ях принципиально не представляется возможным, поскольку нет других средств, которые могли бы обеспечить удовлетвори­тельное кровообращение и поддержание адекватного кислород­ного баланса в организме. Задачей врача в подобных ситуациях является поиск такого жидкостного баланса, при котором уда­лось бы устранить гиповолемию с наименьшей опасностью для юксигенирующей функции легких.

Если не возникает необходимость коррекции дефицита ОЦК или дополнительного введения плазменных коагуляционных факторов, то средством выбора для лечения гиповолемии явля­ется все же концентрированный раствор альбумина. Он осо­бенно полезен при лечении больных с хронической гипопротеинемией — больных с заболеваниями печени и почек. Однако высокая стоимость препарата существенно ограничивает его применение. Очищенный препарат альбумина достаточно без­опасен в отношении возможности заражения вирусом гепатита, по крайней мере всегда свободен от австралийского антигена (HBSAg).

Требования к идеальному плазмозамещающему раствору должны определяться следующими условиями: 1) возможностью поддержания онкотического давления плазмы близким к нормальному; 2) длительным его присутствием в плазме, во вся­ком случае до момента ликвидации симптомов шока и гипово­лемии; 3) своевременной метаболической деградацией препара­та или безвредной его экскрецией; 4) низкой анафилактогенностью; 5) низкой стоимостью. С этих позиций растворы жела­тины, декстранов и гидроксиэтилкрахмала вполне удовлетво­ряют существующим требованиям и могут быть рекомендованы (с известными ограничениями) для восстановления дефицита объема плазмы. К сожалению, эти препараты, так же как пре­параты альбумина или плазмы, переносят только физически растворенный О₂ и могут улучшать или поддерживать аде­кватный кислородный баланс лишь косвенно, через улучшение общего кровообращения.

Несмотря на существенные клинические ограничения при использовании солевых растворов, появились данные о возмож­ности применения гиперосмотических растворов (7,5%) хлори­да натрия у больных, находящихся в тяжелом рефрактерном шоке [De Felippe et al., 1980]. Судя по экспериментальным данным [Velasco I. Т. et al., 1980], существенного прироста объема плазмы при этом не бывает, т. е. не происходит ожи­даемого перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое-. пространство. Это понятно с точки зрения физических законов, управляющих процессами перемещения жидкости между сре­дами, ибо при этом не изменяется сколько-нибудь длительно, КОД, являющийся главным оппозитом гидростатических сил. Однако гиперосмотические растворы могут быть полезны, по­скольку способствуют снижению выраженности интерстициального отека миокарда, уменьшают субэндокардиальную ишемию и, следовательно, могут улучшать насосную функцию сердца. Наконец, гиперосмотические гликозилированные растворы спо­собствуют поддержанию метаболизма миокарда. Несмотря на перечисленные положительные стороны, гипертонические рас­творы (в том числе глюкозо-калиево-инсулиновый раствор — так называемый поляризующий) не являются альтернати­вой классическим методам возмещения дефицита объема плазмы.

Гемотрансфузионная терапия. Показания к переливанию крови у больных в состоянии шока возникают прежде всего при развившемся остром дефиците концентрации кислородтранспортной субстанции — гемоглобина и эритроцитов. Из-за много­численных физиологических функций, которые несет кровь, пе­реоценить значение переливания ее для больного в состоянии шока просто невозможно. Помимо улучшения процессов пере­носа О₂', донорская кровь обеспечивает организм (хотя и ча­стично) недостающими при шоке факторами коагуляции.

Если концентрировать внимание на кислородтранспортной проблеме, то необходимо подчеркнуть важность своевременной, иногда ранней гемотрансфузии при шоке, предупреждающей развитие сложных патофизиологических явлений, связанных с возникающей в результате кровопотери гипоксией. В ряде слу­чаев эти изменения со временем становятся необратимыми. Та­ким образом, поддержание уровня гемоглобина, близкого к нор­ме, становится одной из важнейших проблем выведения боль­ного из шока.

Еще несколько лет назад в трансфузиологии господствовала точка зрения, согласно которой у больных в состоянии гемор­рагического шока имеет преимущество переливание цельной крови. Каких-либо значительных научных обоснований подоб­ной точки зрения не было: она сложилась по сути стихийно и, возможно, потому, что на первых этапах развития трансфузиологии медицина не располагала адекватными и массовыми методами сепарации крови. Следует подчеркнуть, что видимых отрицательных свойств метод переливания цельной крови не имеет. Однако, если судить с позиций патофизиологии, в подав­ляющем большинстве случаев не имеется также основания для непременного переливания цельной крови. У больного с мас­сивной кровопотерей дефицит эритроцитов может быть успешно возмещен отмытыми донорскими эритроцитами, а поддержание ОЦК достигнуто инфузией кристаллоидных растворов. При пол­ном учете всех компонентов транспорта О₂, соответствующей квалифицированной оценке адекватности кровообращения и гемического компонента терапия кровопотери и шока с использо­ванием компонентов крови имеет явные преимущества, посколь­ку предусматривает управляемость этого процесса. При совре­менной технике, позволяющей получать из крови множество различных полезных компонентов, к применению которых име­ются строго определенные показания, использование цельной крови стало нецелесообразным. Плазменные компоненты крови, а также глобулярные компоненты, отделенные от эритроцитов, могут быть использованы, например, для лечения расстройств коагуляции или при дефиците тромбоцитов.

Целесообразно рассмотреть ряд специфических проблем, связанных с качеством крови как среды для транспорта О₂. В ряде случаев, когда кровопотеря массивная, длительная и достигает величин, угрожающих жизни больного, и когда уве­личение ОЦК инфузией солевых или коллоидных растворов становится недостаточным, возникает острая необходимость до­полнить лечение переливанием эритроцитов.

В повседневной клинической практике нередко приходится использовать для этого донорскую кровь длительных сроков хранения. Это кровь, заготовленная 5—10 дней назад и хра­нившаяся в холодильнике по существующим правилам. В силу продолжающихся, хотя и замедленных холодом, метаболиче­ских процессов эритроциты подобной крови имеют в значитель­ной степени обедненный углеводный пул. Содержание 2,3-ДФГ и АТФ снижается в несколько раз. В результате кислородсвязывающая функция таких эритроцитов меняется: они становят­ся способными активно связывать О₂, но процесс отщепления О₂ в тканях при этом нарушен. Таким образом, сродство (аф­финитет) гемоглобина к О₂ в таких эритроцитах значительно увеличивается.

Описанное явление определяется в научной литературе как смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево. В кли­нической практике это явление обычно не учитывается; между тем его значение для организма чрезвычайно велико. Поскольку «старая» кровь обычно хорошо насыщается О₂, создается ил­люзия полного кислородтранспортного благополучия. Ошибоч­ному представлению о благополучии способствует также то, что в подобных ситуациях смешанная венозная кровь имеет высо­кое насыщение, что по всем физиологическим канонам свиде­тельствует об удовлетворительном балансе О₂ на уровне тка­ней. Однако это не так, поскольку высокое сродство гемоглоби­на к О₂ в таких случаях задерживает естественный процесс десатурации и возникает тканевая гипоксия. Иными словами, потребление О₂ тканями перестает соответствовать их потребностям в кислороде. Метаболическим проявлением подобной си­туации служит нарастающий лактат-ацидоз, который по сути является результатом гипоксии. Однако диагностические труд­ности связаны с необходимостью дифференцировать гемический лактат-ацидоз от описанного выше гипоциркуляторного, столь характерного для шоковых состояний.

Естественный процесс «омоложения» перелитой крови про­исходит обычно не ранее чем через 24 ч [Greenburg G., 1988]. Все это время организм продолжает жить в условиях гипоксии, которая может не иметь прямого выражения в показателях КОС и газов крови. Процессы компенсации подобного состоя­ния включают непременное усиление циркуляторной активно­сти. Физиологическое значение описанного явления остается не до конца ясным. По-видимому, есть основания считать, что физиологические факторы (минутный объем кровообращения, метаболизм, КОС, оксигенация крови в легких и др.), поскольку они способны компенсировать нарушение жизнедеятельности ор­ганизма, могут смягчать неблагоприятные последствия описан­ного явления.

В настоящее время все больше применяют новейшие спосо­бы консервации крови и ее «омоложения» в процессе хранения, позволяющие в значительной степени сохранить энергетический ресурс эритроцита и тем самым обеспечить неизменность его физиологических функций [Collins J. А., 1983], главной из ко­торых является перенос О₂.

С учетом описанных явлений можно считать, что использо­вание для гемотрансфузии при шоке свежей крови или крови коротких сроков хранения всегда предпочтительнее. Идеальной трансфузионной средой является свежезамороженная кровь. Однако имеется ряд ограничений при ее использовании. Это прежде всего трудности технического характера при заготовке такой крови, время для ее размораживания и подготовки к трансфузии, необходимость использовать в течение ближайших суток и невозможность повторного замораживания неисполь­зованной крови.

В некоторых травматологических центрах используют транс­фузию аутокрови, полученной при аспирации ее из полостей; организма. Обычно такая кровь не свободна от посторонних включений, может содержать жировую взвесь и в связи с этим требует тщательной фильтрации перед инфузией. Кроме того, подобная кровь дефибринирована и поэтому лишена значитель­ного количества коагуляционных факторов. Не исключено, что применение аутологичной крови может вызвать гипокоагуляционный синдром. При использовании ее необходимо тщательно оценивать все преимущества и недостатки такого метода заме­щения дефицита крови. Преимущества метода состоят в том, что переливается теплая кровь, не возникает проблем с совме­стимостью, легко может быть получен субстрат для переливания и, наконец, в том, что собственная кровь имеет удовлетвори­тельные кислородтранспортные свойства. Однако значительные недостатки метода, которые, помимо упомянутой возможности изменения коагуляционных свойств крови, заключаются еще в опасности гемолиза, возможности бактериального заражения и повышения в такой крови уровня прокоагулянтов, нередко серьезно препятствуют его использованию. По мнению М. А. МсMillen (1987), трансфузия аутологичной крови наиболее пока­зана при травмах, сопровождающихся массивной кровопотерей, и в сосудистой хирургии.

Осложнения гемотрансфузии. В настоящем разделе мы счи­таем важным подробно остановиться на осложнениях гемо­трансфузии, поскольку ошибки и неучтенные обстоятельства могут привести к драматичным, а иногда и смертельным по­следствиям. В широкой клинической практике следует помнить о том, что гемотрансфузионная терапия всегда сопряжена с определенным риском [Franz H. Е., 1990]. В общем осложнения такого лечения вплоть до летальных исходов находятся в пря­мой зависимости от объема возмещаемой кровопотери. Иными словами, чем больше количество переливаемой крови, тем выше вероятность осложнений. Посттрансфузионные осложнения, как правило, связаны с невнимательностью и в большинстве случа­ев обусловлены ошибками определения группы крови и группо­вой совместимости. Нередко это случается при переливании единственной дозы крови (250 мл). Попутно следует отметить, что если врач переливал больному единственную дозу крови (или даже 2 дозы) и счел это вполне достаточным, то больной скорее всего не нуждался в гемотрансфузии и в связи с ней подвергался неоправданному риску. Справедливости ради сле­дует сказать, что гемотрансфузионные реакции, не связанные с врачебными ошибками, случаются весьма редко. По данным G. Greenburg (1988), это бывает менее чем в 0,05% случаев гемотрансфузии. Более часто происходит заражение реципиента от донора. В различных популяциях (например, африканских) частота таких осложнений еоставляет 10—20%.

Трансфузионные реакции могут иметь широкий спектр про­явлений от почти бессимптомной картины и легких температур­ных реакций до тяжелого гемолитического криза и сосудистого коллапса со смертельным исходом. Среди отсроченных прояв­лений можно указать на последствия бактериального и вирус­ного заражения, из которых наиболее трагичной представляется опасность заражения СПИДом.

Температурные реакции средней выраженности (температура тела до 38°С), являющиеся реаультатом только гистонесовместимости, наиболее часто возникают при перели­вании пакетированных препаратов лейкоцитов или тромбоцитов. Помимо повышения температуры, появляются озноб, уртикарная сыпь; возможны также расстройства дыхания. Если кли­ническая ситуация напряженная и не позволяет прекратить гемотрансфузию, то после проведения соответствующих проб и реакций на совместимость необходимо заменить дозу крови (препарата). Для снижения температуры тела вводят внутри­венно анальгин (1—2 мл 50% раствора) или ацетилсалицило­вую кислоту (0,5—1 г) внутрь.

Аллергические реакции. У больных с атонической настроенностью аллергические реакции могут иметь различную гамму выражений — от легкой сыпи, кожного зуда и крапивни­цы до тяжелых шоковых состояний с гипотензией. Продолжение гемотрансфузии в подобных случаях недопустимо, так как со­пряжено с чрезвычайным риском. После прекращения гемо­трансфузии должна быть заново типирована доза крови и про­ведены пробы на совместимость, а внутривенно должны быть введены антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Больным с указанием в анамнезе на атоническую астму перед гемотрансфузией вводят один из антигистаминных препаратов. Если в ходе гемотрансфузии развивается бронхо-спазм, то вслед за немедленным прекращением ее вводят вну­тривенно 0,3 мг адреналина и 60—90 мг преднизолона. В по­добных случаях эуфиллин обычно не дает эффекта.

Анафилактические реакции проявляются обычно ларингоспазмом, бронхоспазмом и гипотензией. Кроме тради­ционного лечения адреналином, антигистаминными средствами, стероидными гормонами и инфузионной терапии, в ряде случа­ев может потребоваться интубация трахеи.

Гемолитические реакции. У больных, у которых в ходе гемотрансфузии (или после нее) развились гемолитиче­ские реакции, как правило, в анамнезе выявляются данные, сви­детельствующие об иммунологической несостоятельности. Не­редко гемолитические реакции наблюдаются у беременных. По­мимо характерной окраски мочи, появляются озноб, повышение температуры тела до 39—40 °С, головная боль, а также боли в пояснице или в боку, олигурия и артериальная гипотензия.

У трети больных развивается ДВС-синдром [McMillen M. А., 1987]. Возникновение во время интраоперационной гемотрансфузии симптомов гипокоагуляции, проявляющейся увлажнени­ем поверхности операционной раны, бывшей до того сухой, всегда должно наводить на мысль о возможности скрытой ге­молитической реакции.

Лечебные мероприятия состоят в немедленном прекращении гемотрансфузии, налаживании с помощью лазикса (а в некото­рых случаях и маннитола) форсированного диуреза до 100— 120 мл/ч и введении стероидных гормонов (преднизолон в дозе 3—4 мг/кг). Повторно проводят идентификацию переливавшей­ся дозы крови.

Ант и-IgA реакции у больных с дефицитом IgA. Примерно у 0,1—0,2% больных в крови нет IgA. Даже незначительное количество IgA, попадающего в организм при гемотрансфузии, вызывает у подобных больных реакцию по ти­пу анафилаксии с возникновением озноба, рвоты, судорог, дис­пноэ, диареи и сосудистого коллапса. Лечение такого рода реакций, как и при анафилаксии, помимо прекращения гемо­трансфузии, заключается во введении адреналина, стероидных гормонов и инфузионной терапии. Поскольку IgA содержится в донорской плазме, переливание отмытых или замороженных эритроцитов вместо цельной донорской крови предупреждает развитие подобных реакций.

Реакции в связи с бактериальным заражением. Культура Pseudomonas aeruginosa (и некоторые кожные бактерии) может расти в цитратной крови при 4°С. При этом бактерии потребляют цитрат. Первым признаком бактериаль­ного заражения донорской крови является образование свобод­ных сгустков вследствие уменьшения количества цитрата в ней. Переливание подобной крови больным (после фильтрации) недопустимо. Главным клиническим признаком после перели­вания зараженной крови является коллапс. Лечение состоит в осуществлении комплекса мероприятий, включающих инфузионную терапию, назначение стероидных гормонов и антибиотикотерапию, направленную против грамотрицательной флоры. Отсроченный гемолиз может возникать через 1—2 нед после гемотрансфузии. Чаще наблюдается у больных с указанием в анамнезе на имевший место ранее гемолиз по­сле гемотрансфузии, а также у рожавших, подвергавшихся ра­нее воздействию того же антигена. Обычно сопровождается умеренной желтухой и анемией, которая носит характер аутоим­мунной гемолитической.

Гематотрансфузионные инфекции. Наиболее ча­сто — это гепатит В (сывороточный гепатит или тип с длитель­ной инкубацией). Возможно также заражение гепатитом А, гепатитом ни А ни В, цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна — Барр, Ку-лихорадкой, энтеровирусом Коксаки А и В, наконец, аденовирусом и вирусом простого герпеса.

Платное донорство определенно увеличивает опасность за­ражения реципиентов вирусами, так как у огромного числа возможных доноров, являющихся вирусоносителями (гомосек­суалисты, заключенные и другие асоциальные элементы), бо­лезнь протекает бессимптомно. По данным Американской ме­дицинской ассоциации, на 30000 выявленных носителей вирусов гепатита приходится примерно 150000 «бессимптомных», у ко­торых болезнь остается невыявленной. Частота субклинических и клинических форм посттрансфузионного гепатита составляет около 5% [McMillen M. А., 1987].

В целом посттрансфузионный гепатит может иметь различ­ные степени выраженности — от бессимптомного до крайне тя­желого («фульминантного») с развитием острой желтой атро­фии печени. Лечение осуществляют по общим правилам.

У больных, зараженных цитомегаловирусом, клиническая картина проявляется высокой лихорадкой, лейкопенией с ати­пичным лимфоцитозом, гепато- и спленомегалией. Диагноз мож­но поставить уверенно лишь при четырехкратном увеличении количества антител к цитомегаловирусу.

Заражение вирусом Эпстайна—Барр после гемотрансфу­зии обычно проявляется довольно умеренной клинической кар­тиной, характеризующейся незначительным повышением темпе­ратуры тела, желтухой и лимфоцитозом. У большинства взрос­лых людей, даже не перенесших инфекционный мононуклеоз, в крови имеются антитела к вирусу Эпстайна — Барр.

В настоящее время утвердилась точка зрения, согласно ко­торой в большинстве случаев посттрансфузионные гепатиты вызываются неизвестными агентами. Если при исследовании плазмы крови определяется небольшое количество рибонуклеи­новой кислоты вирусного происхождения, то есть основание говорить q гепатите ни А ни В. Точная диагностика в подоб­ных случаях исключительно трудна.

Сифилис в трансфузиологии. Более 99% боль­ных вторичным и третичным сифилисом серопозитивны. Каза­лось бы, реакция Вассермана является надежным инструмен­том защиты от сифилиса в трансфузиологии. Однако почти треть больных первичным сифилисом, являющихся носителями спирохеты, серонегативны. Это обстоятельство вносит определенные сложности в проблему трансфузиологии. Наибольшая, безопасность в отношении заражения реципиента Treponema может быть обеспечена при переливании крови, хранившейся при 4—6°С не менее 5 дней.

Возможно также заражение реципиента другими бак­териальными агентами с развитием клинической кар­тины таких заболеваний, как бруцеллез, малярия, токсоплазмоз и др.

В настоящее время и, по-видимому, в ближайшем будущем наибольшую опасность представляет заражение вирусом при­обретенного иммунодефицита (СПИД).

Осложнения массивных гемотрансфузий. Массивной гемотрансфузией следует считать переливание объема крови, пре­вышающего 1 л, и не менее чем от двух доноров. Именно-такой объем (и больше) может вызывать нежелательные последствия, обусловленные расстройством гомеостаза. В настоящем разде­ле мы не ставим целью обсуждение проблемы обоснованности массивных гемотрансфузий, так как последние осуществляются, как правило, по жизненным показаниям.

В зарубежной практике общим правилом при массивных гемотрансфузиях являются: 1) согревание каждой дозы крови; 2) применение специальных фильтров для крови; 3) специфиче­ское типирование каждой дозы, занимающее не более 15 мин; 4) использование крови срока хранения не более 7 дней; 5) пе­реливание одной дозы свежезамороженной плазмы на каждые 3 дозц переливаемой крови. Тем не менее возможен ряд спе­цифических осложнений.

Цитратная интоксикация. У здорового человека печень способна метаболизировать цитрат из 2 доз крови (по 250 мл) в течение 5 мин. Однако у крайне тяжело больных метаболизм цитрата резко замедлен и может развиться инто­ксикация, основными проявлениями которой служат гипотензия вплоть до шока, правожелудочковая недостаточность, метаболический ацидоз и гипокальциемия. В связи с этим при массив­ных гемотрансфузиях обязательным является введение 10 мл 10% раствора глюконата (хлорида) кальция на каждую дозу крови.

Изменения КОС. В 1 л крови 2—3-недельного срока хранения содержится 30—40 ммоль различных кислот. Однако в условиях быстрого метаболизма ацидоз обычно не развивает­ся. Более того, достаточно быстрый метаболизм цитрата вскоре приводит к компенсированному метаболическому алкалозу. Ес­ли функция печени нарушена, то после массивных гемотранс­фузий метаболический алкалоз становится одной из централь­ных проблем.

Изменения кислородтранспортной функции крови. В длительно хранившейся крови снижение уровня 2,3-ДФГ приводит к усилению кислородсвязывающей функции гемоглобина, т. е. к смещению кривой диссоциации НЬО₂ влево [Macdonald R., 1990]. Однако накопление кислых продуктов в такой крови и снижение ее рН способствуют смещению КДО вправо. В связи с этим определить в каждом отдельном случае кислородсвязывающую функцию, которая, несомненно, изменя­ется, можно лишь с помощью специальных методов [Рябов Г. А., 1988].

Расстройства гемокоагуляционного потен­циала. Функциональная активность тромбоцитов в крови при хранении резко снижается [James D. С. О., 1990]. Уменьшает­ся и содержание плазменных факторов свертывания, преимуще­ственно V, VIII и IX. Эти изменения, мало проявляющиеся при переливании ограниченных объемов крови, могут стать важной проблемой при массивной гемотрансфузий, поэтому перелива­ние свежезамороженной плазмы при массивных гемотрансфузи­ях (особенно при компонентной кровезамещающей терапии) яв­ляется обязательным.

Гипотермия. Для повышения температуры 1 л крови (растворов) с 4 до 37 °С требуется около 30 ккал. У бодрствую­щего больного температура тела при переливании охлажденных растворов (в том числе и крови) не меняется. Если больной находится под наркозом, то температура тела может снизиться, так как подавлены гипоталамические механизмы регуляции температуры. Главной опасностью охлаждения является возник­новение мерцания предсердий с последующим возможным развитием идиовентрикулярного ритма или фибрилляции желудоч­ков. При развитии подобного осложнения внешнее согревание с помощью одеял или теплого воздуха не только бесполезно,:но и вредно, так как увеличивает периферическую вазодилата-цию и, следовательно, снижает эффективный внутрисосудистый объем. Помимо опасности ожогов кожи, следует указать также на отсутствие быстрого искомого эффекта общего согревания тела, поэтому целесообразно укрывать больных для предупреж­дения излишних потерь тепла. Для согревания крови необходи­мо использовать специальные согревающие устройства.

Микроэмболия. Длительно хранимая кровь содержит юбычно микроагрегаты фибрина, тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. Последствия переливания больших количеств по­добной крови в настоящее время хорошо известны (см. гла­ву 4) и проявляются главным образом в отношении легких, так как способствуют формированию СДРВ [James D. С. О., 1990].

Токсичность пластиковых мешков. При изго­товлении мешков для хранения крови используют ди-2-этил-гексилфталат, который представляет собой жирорастворимый пла­стик. Его влияние на организм остается неизвестным, хотя есть немногочисленные данные о том, что он медленно метаболизируется.

Токсичность денатурированных белков. Наи­более отчетливое влияние естественно денатурированных в плаз­ме крови белков при длительном ее хранении проявляется у больных со сниженным СВ и гипотензией, т. е. у тех, у кого массивные гемотрансфузий неизбежны. В первую очередь это влияние сказывается на функциях почек, которые начинают за­держивать электролиты и воду, несмотря на удовлетворитель­ный почечный плазмоток. Кроме того, появление в плазме кро­ви продуктов естественного распада белков способствует по­вреждению альвеолярно-капиллярной мембраны и увеличивает наклонность к развитию СДРВ.

Влияние вазоактивных аминов. Вследствие разру­шения тромбоцитов в длительно хранимой крови в ней образуется большое количество серотонина. Вместе с активацией фактора XII это приводит к активации кининогеновых систем. Усиленный метаболизм продуктов распада кининов вызывает первичное поражение легких.

Нарушение системы защиты хозяина. Перели­вание отмытых эритроцитов меньше повреждает систему защи­ты хозяина и фагоцитирующую способность лейкоцитов, чем переливание цельной консервированной крови.

Г и п е р к а л и е м и я. Через 3 нед хранения в крови содер­жится 12 ммоль К⁺. Как известно, хранение в условиях холо­да нарушает функцию натрий-калиевого насоса (т. е. функцию АТФазы) и это приводит к появлению в плазме свободного К⁺, который замещается в эритроците Na+. Однако при перелива­нии «старой» крови ее эритроциты в организме больного быст­ро восстанавливают способность поглощать К⁺, поэтому при массивной гемотрансфузии опасность гиперкалиемии невелика. На практике у больных в критических состояниях гипокалиеми-ческий алкалоз развивается чаще, чем гиперкалиемический ацидоз. Имеется и второй аспект холодового нарушения мета­болизма эритроцитов — нарушение деформируемости их из-за потери АТФ.

Накопление фосфатных и азотистых ионов. Хотя в плазме длительно хранимой крови концентрация фос­фатов повышается в 3—4 раза к 8-му дню хранения [Ря­бов Г. А., 1988], это не приводит к существенным проблемам. Однако накопление NH₄+ делает такую кровь, особенно пере­ливаемую в значительных количествах, весьма токсичной. При сохраненной функции печени накопление фосфатных и азоти­стых ионов может клинически и не проявляться. Но у боль­ных с печеночной недостаточностью, особенно в состоянии пече­ночной комы, переливание значительных количеств крови дли­тельных сроков хранения может быть опасным. В этих случаях предпочтительнее использовать отмытые эритроциты.

Междонорская несовместимость. Возможность подобного осложнения при увеличении числа доноров, от кото­рых использовалась кровь, существенно повышается. При этом реакции обычно не имеют выраженной клинической характери­стики и мало похожи на обычные гемотрансфузионные реакции. Они маскируются также тяжелой и многообразной клинической картиной у больных в критических состояниях, когда требуют­ся массивные гемотрансфузии.

Обеспечение оптимальной преднагрузки и постнагрузки. Важнейшей лечебной проблемой при шоке является поддер­жание нормальной преднагрузки сердца. Оптимальное давление наполнения сердца является непременным условием максималь­ного СВ при данном состоянии миокарда. В условиях шока, особенно кардиогенного и септического, податливость миокарда левого и правого желудочков, т. е. условия наполнения желу­дочков, существенно меняются. При нормальном КОД и в условиях неповрежденных капилляров легких давление наполнения левого желудочка должно поддерживаться на верхней границе нормы. Во всяком случае оно должно превышать нормальные уровни ЦВД, равного 10—15 мм рт. ст., и легочного капилляр­ного давления, равного 8—10 мм рт. ст. Только при этих усло­виях есть гарантия, что преднагрузка вполне адекватна и гипо-волемия не является причиной циркуляторной недостаточности. Если при достаточно высоком давлении наполнения левого же­лудочка КОД плазмы снижается, то имеется опасность жидкост­ной перегрузки легочной сосудистой системы и, следовательно, появления отека легких. Поражение капиллярных мембран спо­собствует возникновению этой опасности.

Снижение преднагрузки (по сравнению с нормой) практи­чески всегда ведет к уменьшению сердечного выброса и воз­никновению признаков циркуляторной недостаточности. Сниже­ние преднагрузки левого желудочка с помощью диуретиков или. вазодилататоров, а тем более путем кровопускания при шоке недопустимо. Как правило, такая ошибка возникает при лече­нии больных с отеком легких, который трактуют как проявле­ние левожелудочковой недостаточности.

Таким образом, гиповолемию как причину шока при сопут­ствующем отеке легких нельзя лечить с использованием диуретиков и сосудорасширяющих средств.

Существует точка зрения, согласно которой зона распростра­нения инфаркта миокарда при увеличении преднагрузки увели­чивается [Bihari D.. Tinker J., 1983]. По-видимому, это дей­ствительно так, поскольку при увеличении преднагрузки возрас­тает потребление О₂ миокардом. Однако это не является осно­ванием для снижения преднагрузки при явлениях шока, ибо„ как мы видели, основным условием ликвидации шока является: увеличение СВ, которое без соответствующего адекватного уве­личения преднагрузки невозможно.

Таким образом, оптимизация преднагрузки и приведение ее в соответствие с сократительными возможностями миокардах шляется основным принципом ведения больного в состоянии шока. Вместе с тем не следует переоценивать значение восполнения дефицита ОЦК.

Поддержание сократительной функции миокарда — одна из важнейших проблем лечения шокового состояния. В настоящее время с этой целью широко используют различные средства, оказывающие влияние на инотропизм сердца. Возможно, наибо­лее рациональным из этих соединений является дофамин. Дозу препарата рассчитывают по эффекту. Препарат вводят внутривенно капельно в изотонических растворах хлорида натриа (0,9%) или глюкозы (5%) в дозе 200—250 мкг/мин. В отсут­ствие эффекта дозу увеличивают до 1500—2000 мкг/мин. Ма­лые дозы воздействуют на дофаминергические рецепторы и вы­зывают повышение почечного и спланхнического кровотока. Этот эффект в основном сходен с эффектом снижения постнагрузки и соответственно сопровождается снижением среднего артери­ального давления. При использовании больших доз дофамина его действие в значительной мере обусловливается непосредственным инотропным влиянием на миокард, а также опосредо­ванно путем освобождения норадреналина. Дофамин в определенной степени повышает потребность миокарда в О₂.

В зарубежной практике широко применяют добутамин, мо­лекулы которого представляют собой модифищфбванную хи­мическую структуру изопреналина. Препарат действует непо­средственно на Ргрецептсуэы и, следовательно, дает непосред­ственный инотропный эффект, усиливая сократительную способность миокарда. Повышая СВ, добутамин снижает среднее артериальное и среднее капиллярное легочное давление [Loeb H. S. et al., 1976]. Дофамин, наоборот, повышает показатели давления в легочной системе кровообращения.

Изопреналин редко применяют для поддержания кровообра­щения при шоке из-за его жесткого эффекта, аритмогенности и значительного повышения потребления О₂ миокардом. Норад-Ареналин также увеличивает потребность миокарда в О₂, однако этот эффект в значительной степени вторичен и обусловлен главным образом усилением сократительной способности миокарда. Кроме того, неблагоприятное повышение потребления О₂ миокардом под влиянием норадреналина уравновешивается улучшением снабжения миокарда кислородом в связи с повы шением среднего аортального давления, главным образом диастолического. Устойчивое повышение систолического артери­ального давления под влиянием норадреналина делает этот препарат, хотя и не всегда обоснованно, одним из наиболее ценных при плохо купируемой гипотензии.

Дигоксин способен улучшать показатели кровообращения при шоке благодаря его положительному влиянию на СВ и хронотропному эффекту. Однако этот препарат также повышает потребность миокарда в О₂.

Инотропные препараты, как правило, не улучшают баланса между потреблением О₂ миокардом и его потребностью. Это указывает на необходимость большой осторожности при их при­менении у больных в состоянии шока.

В ряде случаев меры по оптимизации преднагрузки и улуч­шению сократимости миокарда не дают результата. Чаще это бывает при рефрактерных формах шока, граничащих с состоя­нием необратимости. Обычно выявляется наклонность к отеку легких и возникают расстройства периферического кровообра­щения в виде повышения периферической вазоконстрикции. Это типично главным образом для больных в состоянии кардиогенного шока. В подобных случаях необходимо воздействовать медикаментозными средствами на периферическое сосудистое сопротивление, т. е. на постнагрузку [Braunwald E., 1977]. Сни­жение периферического сопротивления позволяет увеличить степень укорочения мышечных волокон левого желудочка и, следовательно, увеличить фракцию выброса левого желудочка.

Установлены три главных показания к снижению постна­грузки: 1) выраженная вазоконстрикция и олигурия при систо­лическом артериальном давлении около 90 мм рт. ст.; 2) ост­рый отек легких с низким сердечным выбросом; 3) острый отек легких при декомпенсации кровообращения в результате ми­тральной недостаточности [Tinker J., 1979]. При артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. снижение периферического сопротивления медикаментозными средствами становится опасным,, так как приводит к значительному снижению перфузионного-давления и, следовательно, существенно ухудшает кровоток в сосудах сердца, мозга и почек. Мы уже указывали, что дофа­мин в малых дозах способен снизить почечное сосудистое со­противление и улучшить почечный кровоток. В определенной степени подобный эффект способствует снижению общего сосу­дистого сопротивления и таким образом уменьшает постна­грузку.

Влияние вазодилататоров на гемодинамику зависит от места их максимального воздействия в сосудистом русле — в артериолах или венулах. В этом отношении в определенном смысле конкурирующими препаратами являются нитропруссид и нитро­глицерин. Нитропруссид более подходит для снижения постна­грузки, поскольку минимально действует на венозное колено сосудист&й системы. Нитроглицерин наиболее эффективен у больных с отеком легких, у которых высокая постнагрузка со­четается с увеличением преднагрузки. Таким образом, нитро­глицерин показан при кардиогенном шоке, развившемся как, следствие инфаркта миокарда.

Для снижения постнагрузки, особенно в сочетании ее с гипертоническим синдромом, пользуются истинными ганглиоблокаторами — арфонадом и пентамином.

Стероидные гормоны в лечении шока. На протяжении мно­гих лет терапию стероидными препаратами широко применяла в системе лечения больных в состоянии шока. Это касалось прежде всего септического шока, хотя в ряде случаев стероид­ные гормоны применяли и при выраженном кардиогенном шоке. Теоретической основой стероидной терапии являлось многооб­разие эффектов этих лекарственных средств, включавших их свойство повышать СВ, вызывать периферическую вазодилата-цию, их положительное влияние на фагоцитоз, ретикулоэндоте-лиальную систему, их стабилизирующее влияние на активность лизосомных ферментов, антиагрегационное влияние на тромбоциты, положительное воздействие на процессы оксигенации № деоксигенации гемоглобина и в конечном счете на транспорт О₂. Такое многообразие эффектов породило и множество разноре­чивых сведений о роли стероидных гормонов в лечении шоко­вых состояний.

В отношении септического шока особенно подчеркивалась, роль стероидных гормонов в усилении клиренса эндотоксинов, а также их некоторый протективный эффект при необратимости шокового состояния. Однако отношение к гормональной тера­пии шоковых состояний было неоднозначным. Достаточно ска­зать, что Администрация по пищевым продуктам и лекарствен­ным средствам США исключила септический шок из списка заболеваний, при которых показано лечение большими дозами метилпреднизолона (солю-медрон).

В 1976 г. W. Schumer опубликовал результаты ретроспектив­ных и проспективных исследований эффективности лечения 500 больных септическим шоком с использованием стероидных гормонов. Цель исследования состояла в определении влияния гормональной терапии на летальность при септическом шоке и оценке осложнений от самой стероидной терапии. Использован двойной слепой метод в рандомизированных группах обследуемых и контрольных больных. Смертность в группе больных, подвергавшихся гормональной терапии, составила 17,4% про­тив 38,4% в группе не леченных гормонами при проспективном изучении и 14% в группе леченных гормонами против 42,5% в группе не получавших гормональных препаратов при ретроспективных исследованиях. Осложнения в ходе заболевания, кото­рые связывали с применением самих гормональных препаратов, составляли 6%. В обширной обзорной статье, оценивая эффект гормональной терапии и его роль в лечении септического шо­ка, J. N. Sheagreen (1981) подчеркивает ряд тактических моментов, влиявших на результаты лечения. В частности, в большинстве случаев гормональная терапия была неэффективной из-за того, что лечение гормонами начинали лишь при развернутой картине септического шока, т. е. слишком поздно. Механизм влияния стероидных гормонов на развитие сеп­тического шока связан, по-видимому, со способностью гормонов ингибировать комплементобусловленную активацию полиморф­ных нуклеоцитов. Если учесть, что активация полиморфно-ядер­ных клеток является одним из центральных феноменов септи­ческого шока, определяющим возникновение и развитие синд­рома капиллярного просачивания в легких и, следовательно, в значительной степени обусловливающим патогенез острой дыхательной недостаточности, то становится очевидным боль­шое значение стероидной терапии в лечении шоковых состоя­ний. Массивные дозы стероидных гормонов значительно сни­жают выраженность ОДН [Sibbald W. J. et al., 1981]. Стала очевидной зависимость успеха стероидной терапии от времени ее начала: чем раньше начато применение стероидных гормонов, тем менее выражены симптомы ОДН.

Однако наряду с положительными эффектами стероидной терапии при септическом шоке в настоящее время отмечают также отрицательные стороны их действия. Считается, что мас­сивная стероидная терапия способствует развитию внесосудистого инфекционного фактора, поскольку ингибиция активности полиморфноядерных клеток замедляет их миграцию во внеклеточное пространство [Bichari D., Tinker J., 1983]. Хорошо известно также, что стероидная терапия способствует возник­новению желудочно-кишечных кровотечений и снижает толе­рантность организма больного в критическом состоянии к глюкозной нагрузке.

Таким образом, имеется целый ряд весомых объективных обстоятельств, ограничивающих широкое использование стеро­идных гормонов при лечении крайне тяжелых больных.

Синдром капиллярного просачивания в легких и его лече­ние. Если больной переживает первичное нарушение гемодина­мики, которое привело к шоку, то самой серьезной и наиболее труднопреодолимой проблемой его лечения становится ОДН. Это сложное патофизиологическое явление возникает вслед­ствие легочно-сосудистой патологии, именуемой синдромом ка­пиллярного просачивания, и развивающегося интерстициального отека легких. В наибольшей степени ОДН выражена при септическом шоке. Причины развития СДРВ в подобных случа­ях весьма разнообразны и многочисленны. Важнейшие из них следующие: 1) нарушения КОД плазмы; 2) дилатация аффе­рентных легочных артериол при констрикции эфферентных ле­гочных венул; 3) увеличение капиллярной проницаемости в легких; 4) перегрузка легочных сосудов жидкостными средами; 5) нарушения дренажной функции лимфатической системы.

ОДН, возникшая в результате синдрома капиллярного про­сачивания, может развиться в двух основных вариантах. Пер­вый вариант — так называемое влажное легкое, хотя и явля­ется крайне тяжелым состоянием, все же имеет более благо­приятный прогноз. На фоне интерстициального отека легких определяется нормальное легочное капиллярное давление (отражаемое давлением заклинивания легочной артерии) и отсут­ствует легочная гипертензия. Достаточно эффективны при этом диуретическая терапия с использованием фуросемида, ультрагемофильтрация или простое ограничение жидкостной на­грузки.

Второй вариант ОДН, представляющий собой СДРВ, более тяжелый и имеет крайне неблагоприятный прогноз. Главным патологическим симптомом является легочная гипертензия на фоне обычного интерстициального отека легких. Легочная ан­гиография не выявляет легочных капилляров, которые при этом варианте бывают заполнены фибриновыми (иногда эритроцитарными) микроэмболами. В большинстве случаев подобное состояние сочетается с выраженным ДВС-синдромом, преиму­щественно с его I стадией (гиперкоагуляции). Наблюдается стремительное развитие ОДН с тяжелой гипоксемией, опреде­ляющей необратимость шокового состояния. При втором вари­анте, помимо мероприятий по поддержанию адекватной оксигенации крови (ИВЛ, возможно, экстракорпоральная мембран­ная оксигенация), показано лечение с использованием стрептокиназы и гепарина.

После осуществления первичных противошоковых восстано­вительных мероприятий и стабилизации гемодинамики инфузионную терапию следует существенно ограничить, чтобы преду­предить развитие отека легких и легочной гипертензии. В усло­виях высокой капиллярной проницаемости, вызванной шоком,, капиллярное русло покидают не только солевые растворы, но даже высокомолекулярные соединения. Последние можно определить в альвеолярной жидкости [Robin E. D. et al., 1972]

Лечение подобных больных с использованием значительных количеств коллоидных растворов является ошибкой, поскольку надолго задерживает разрешение интерстициального отека лег­ких. Нецелесообразно использовать растворы альбумина, даже если выявляется выраженная гипоальбуминемия.

Повышенная задержка воды в легких отмечена также при осуществлении ИВЛ, особенно в режиме ПДКВ [Permutt S., 1979].

Хотя профилактика интерстициального отека складывается из множества элементов, основой такой профилактики является все же точно выверенный жидкостный баланс организма, не допускающий перегрузки легочного сосудистого русла. Важно, поддерживать минимально допустимый уровень легочного ка­пиллярного давления, однако он должен обеспечить удовлетво­рительный СВ при адекватной преднагрузке.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии важно ориентироваться не только на легочное капиллярное давление, но и на разность между КОД и этим давлением, причем нельзя допускать снижение коллоидно-гидростатического градиента ни­же 8—10 мм рт. ст. Критическая величина последнего — 5— 6 мм рт. ст.

В ряде случаев превентивное использование диуретиков спо­собствует поддержанию оптимальной ситуации в легочном кро­вообращении. В качестве простого контрольного показателя адекватности преднагрузки у подобных больных можно реко­мендовать систолическое артериальное давление, снижение ко­торого может указывать на нежелательное уменьшение предна­грузки.

К сожалению, в условиях повышенной капиллярной прони­цаемости, столь характерной для тяжелого шока, все виды рас­творов — коллоиды и кристаллоиды — одинаково быстро поки­дают легочное сосудистое русло и формируют отек интерстици­ального пространства.