2015-06-10
1471
4.3.1. Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием из верхне срединного доступа. При тяжелой сопутствующей патологии или технических затруднениях при интубации трахее предпочтение отдают перидуральной анестезии.
4.3.2. Решение об объеме операции принимает оперирующий хирург по согласованию с анестезиологом с учетом состояния больного, возраста, сопутствующей патологии, давности заболевания, распространенности и характера перитонита.
4.3.3. При перфоративной язве условно радикальные операции (резекция желудка, органосохраняющие с ваготомией операции) показаны при гигантских и/или пенетрирующих язвах, суб- и декомпенсированном стенозе выхода из желудка при наличии серозного или серозно-фибринозного перитонита.
В остальных случаях необходимо выполнить минимальное (паллиативное) вмешательство – иссечение язвы.
4.3.4. Во время выполнения иссечения язвы обязательным этапом операции является осмотр противоположной и боковых стенок желудка или двенадцатиперстной кишки на наличие язв.
|
|
|
4.3.5. После иссечения язвы рану желудка зашивают, а после иссечения язвы двенадцатиперстной перстной кишки выполняют дуодено- или пилоропластику. При иссечении язвы двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать дуоденопластике.
4.3.6. После иссечения язвы, перед окончательным зашиванием раны желудка или двенадцатиперстной кишки трансназально проводят зонды: один - для декомпрессии желудка, второй – ниже связки Трейца для энтерального питания.
4.3.7. При выполнении хирургического вмешательства по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки вместо капроновых или лавсановых нитей предпочтение следует отдавать синтетические рассасывающие нити «Викрил» на атравматической игле, которые рассасываются в течение 1,5-3 месяцев и практически не вызывают длительного воспаления в зоне анастомоза.
4.3.8. У пациентов с разлитым серозным и серозно-фибринозным перитонитом после выполнения основного этапа операции, брюшную полость промывают физиологическим раствором, дренируют и зашивают наглухо.
При местном серозном или серозно-фибринозном перитоните (выпот в подпеченочном углублении) – дренируют подпеченочное углубление спаренными дренажами через контраппертуру в правом подреберье по средне-подмышечной линии.
При серозном или серозно-фибринозном перитоните, захватывающем правый фланк живота, брюшную полость дренируют спаренными дренажами через контраппертуры в правом подреберье по средне-подмышечной линии (один из них в поддиафрагмальное пространство, другой – в подпеченочное углубление) и в правой подвздошной области - в полость таза.
|
|
|
При разлитом серозном или серозно-фибринозном перитоните брюшную полость дренируют спаренными дренажами через контраппертуры в правом подреберье по средне-подмышечной линии (один из них в поддиафрагмальное пространство, другой – в подпеченочное углубление), в правой подвздошной области - в полость таза, в левом подреберье по средне-подмышечной линии в поддиафрагмальное пространство слева, в левой подвздошной области по левому фланку.
4.3.9. При наличии разлитого гнойного перитонита лечение больных с перфоративной язвой осуществляют в соответствии с рекомендациями, изложенными в разделе Х «Перитонит».
4.3.10. С первого дня после операции больным назначают противоязвенную терапию.
4.3.11. Зашивание (без иссечения ее краев!) перфоративной язвы допустимо только у больных, находящихся в крайне тяжелом (предагональном) состоянии, на фоне разлитого гнойного перитонита в терминальной стадии при необходимости минимальной затраты времени на операцию.
4.3.12. Зашивание перфоративной язвы по Опелю-Поликарпову применять не рекомендуется!
4.3.13. Виды операций при перфоративной язве желудка.
• Условно радикальной операцией при перфоративной желудочной язве является резекция желудка по Бильрот-І либо с сохранением привратника (надпривратниковая резекция желудка). Даже при локализации язвы в кардиальном отделе предпочтение следует отдавать трубчатой (лестничной) резекции желудка с наложением межжелудочного шва или гастродуоденоанастомоза (рис. 1). Объем резекции желудка, как правило, не должен превышает 1/3-1/2 органа. Это достигается за счет сохранения большой кривизны желудка, даже при расположении язвы в субкардиальном или кардиальном его отделе.
Рис. 1. Способы резекций желудка
• Паллиативной операцией является иссечение перфоративной язвы желудка (рис. 2).
Рис. 2. Способы иссечения перфоративной язвы желудка
4.3.14. Виды операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.
• Условно радикальными вмешательствами при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки являются: резекция желудка и органосохраняющие с ваготомией операции.
Среди резекций желудка наиболее часто применяются методики Реаn, Вillrоth; Shcoemaker, Shcmieden; Finsterer; типа Тоmoda; Аndreoiu (рис. 3).
Среди органосохраняющих с ваготомией операций могут быть применены:
- методики Тaylor (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серозомиотомией), Нill и Ваrker (передняя селективная проксимальная ваготомия в сочетании с задней стволовой) (рис. 4), классическая методика селективной проксимальной ваготомии (рис. 5),
- селективная желудочная ваготомия по методикам: Franksson (двустороння селективная ваготомия) или клиники (рис. 6),
- селективная ваготомия с антрумэктомией (рис. 7),
- стволовая ваготомия по методикам Ехner (трансабдоминальная поддиафрагмальная стволовая ваготомия) или клиники (рис. 8).
У всех больных селективная жлудочная (кроме селективной ваготомии с антрумэктомией) и стволовая поддиафрагмальная ваготомия должны быть дополнены пилоропластикой.
.
1 2
• Паллиативным вмешательством при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки является иссечение язвы.
Если перфоративная язва располагается на передней, передне-верхней или передне-нижней стенке, применяют методики Джадда-Танаки, Джадда-Хорсли (рис. 9). При перфорации язвы задней стенки необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, определить место перфорации, иссечь края язвы и зашить образовавшийся дефект двенадцатиперстной кишки двухрядным швом в поперечном направлении.
1 2
Рис. 9. Варианты дуодено - пилоропластики по:
1 – Judd-Tanaka;2 – Judd-Ноrsley.
• При сочетании перфорации язвы со стенозом и расположением язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки используют методику Барри-Хилла (рис. 10).
|
|
|
Кроме методики Барри-Хилла могут быть использованы еще две методики расширяющей пилоро- или дуоденопластики. Первая заключается в следующем. Если после удаления зоны стеноза с язвой диаметр двенадцатиперстной кишки несколько меньше требуемого, то производят ограниченное полуовальное иссечение ее передней стенки в проксимальном и/или дистальном направлении с последующим сшиванием в поперечном направлении (рис. 11). При этом увеличивается периметр сшиваемых краев и расширяется просвет кишки.
Вторая методика: проксимальнее и дистальнее зоны стеноза из передней стенки выкраивают два полуовальных лоскута, вершины которых обращены друг к другу. Иссекают часть передней стенки, находящуюся между выкроенными лоскутами, продлевая разрезы на задне-нижнюю и верхне-заднюю стенки кишки. Иссекают язву (рис. 12). Целостность кишки восстанавливают в поперечном направлении. Данный способ может быть применен при всех видах стеноза с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией желудка, независимо от расположения зоны стеноза, он обеспечивает естественный пассаж пищи и целостность привратника, если тот не стенозирован. Применение этого способа не нарушает кровообращения двенадцатиперстной кишки и максимально сохраняет ткани, что способствует уменьшению натяжения линии швов.
При язве, занимающей практически всю заднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки, после рассечения передней стенки оказывается, что желудок и кишка лежат практически раздельно друг от друга. После иссечения краев слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, прилегающих непосредственно к язве, тонкими одиночными узловыми синтетическими нитями накладывают гастродуо- или дуоденодуоденоанастомоз по типу конец в конец. При этом заднюю его губу формируют одним рядом швов, а переднюю – одним или двумя (рис. 13).
4.3.15. Основными направлениями интенсивной терапии в послеоперационном периоде являются (более детально эти вопросы изложены в разделе Х «Перитонит»):
|
|
|
- адекватное обезболивание;
- гемодинамическая поддержка;
- антимикробная терапия;
- нутритивная поддержка;
- профилактика осложнений со стороны дыхательной системы и ТЭЛА.
