Все больные с установленным диагнозом перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат экстренному оперативному лечению

4.2.2. Исключение составляют пациенты, отказывающиеся от оперативного лечения и находящиеся в предагональном и агональном состоянии, о чем делается соответствующая запись в истории болезни. В таких случаях применяют метод Тейлора (лапароцентез с дренированием брюшной полости, постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд, антибактериальная, детоксикационная и противоязвенная терапия).

4.2.3. Решение о невозможности проведения оперативного вмешательства принимает старший дежурный хирург совместно с анестезиологом в случаях, когда оперативное лечение является непереносимым для больного. Обоснование отказа врачей от выполнения хирургического вмешательства должно быть обязательно отражено в истории болезни.

4.2.4. Необходимость проведения предоперационной подготовки, её длительность и объем определяет врач анестезиолог совместно со старшим дежурным хирургом, с учетом тяжести состояния больного, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии и т.д. У абсолютного большинства пациентов длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2-4 часов. Большая длительность предоперационной подготовки должна быть обязательно обоснована в истории болезни.

4.2.5.Предоперационная подготовка. Наряду с общими гигиеническими мероприятиями, опорожнением желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом предоперационная подготовка, при наличии распространенного острого перитонита, включает выполнение трех основных задач.

Первая из них решается комплексно – устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемоделюции. Завершается инфузионная терапия введением белковых и коллоидных препаратов.

Общий объем и качественный состав инфузионной терапии определяется:

- дефицитом жидкости;

- объемом плазматической и интерстициальной жидкости;

- минутным объемом сердца;

- общим периферическим сопротивлением сосудов;

- ударным объемом сердца;

- в тяжелых случаях - электролитными нарушениями.

Вторая задача предоперационной подготовки заключается в медикаментозной коррекции нарушений, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, если на это есть показания.

Третья, чрезвычайно важная задача состоит в обеспечении раннего (дооперационного) начала адекватной антибактериальной терапии.

Антибактериальная профилактика. В целях профилактики гнойных осложнений при выполнении хирургических вмешательств по поводу перфоративной язвы применяют антибиотики перед вводным наркозом:

• цефалоспорины 2-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- Зинацеф, Кимацеф (цефуроксим) – 0,75 – 1,5 г + Мератин (орнидазол) – 0,5 г или метронидазол – 0,5 г, или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в.

•полусинтетические пенициллины в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- Уназин (амоксициллин+сульбактам натрия) – 1,5 г + Мератин (орнидазол) – 0,5 г или метронидазол – 0,5 г, или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в.

Для лечения перитонита предпочтение следует отдавать:

• цефалоспоринам 3-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

• Сульперазон (цефоперазон+сульбактам) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

• Фортум, Цефтум (цефтазидим) – 2 г в/в через 8 ч или 3 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

• Цефобид, Гепацеф(цефоперазон) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

• Терцеф (цефтриаксон) – 2-4 г в/в через 24 ч или 1-2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

При явлениях ПОН, обусловленной разлитым гнойным перитонитом, изначально применяют:

• карбапенемы:

- Меронем (меропенем) – 1 г через 8 ч.

- Тиенам (имепенем-целастатин) – 1 г через 6 ч.

• цефалоспорины 4-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- Максипим (цефепим) – 2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.