Для психолого-медико-педагогического консилиума

Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________________

Школа ____________________________________________________________ Класс ____________

Обучается в ГБОУ РМ «Рузаевский детский – дом школа» с _______ класса

Общие сведения о ребенке____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сфера нарушения адаптации:

Ø Сложности в обучении:

- учебная активность на уроке носит кратковременный характер, часто отвлекается, не слышит вопроса;

- пассивен на уроке, быстро устает, истощается, дает неправильные ответы;

- не включается в учебный процесс, большую часть времени занимается посторонними делами, преобладают игровые интересы;

- плохо запоминает учебный материал;

- имеет ограниченный (бедный) словарный запас;

- другие особенности __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ø Трудности в усвоении норм поведения:

- очень вспыльчив, часто непослушен, спорит с учителем;

- мешает другим на уроке и на перемене, не слышит обращенную к нему речь, не меняет своего поведения, когда делают замечания;

- подозревается в пропаже денег, ценных предметов;

- безынициативен, замкнут, погружен в свои мысли, может не отвечать на вопросы учителя, отсутствует эмоциональная заинтересованность в окружении;

- другие трудности __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Ø Особенности социальных контактов:

нарушены взаимоотношения с одноклассниками:

- мешает другим, подсмеивается над ними;

- обижает более слабых;

- выставляет себя, паясничает, играет роль «клоуна»;

- часто ссорится с одноклассниками, пристает ко всем, находится в плохих отношениях с некоторыми из них;

- дерется, использует опасные предметы в качестве орудия драки;

- замкнут, изолирован от других, предпочитает находиться один;

- другие нарушения __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

нарушены взаимоотношения с учителем:

- при общении с учителем теряется, смущается, отвечает тихим голосом, запинается;

- избегает контакта с учителем; не заинтересован в общении с ним, старается быть незаметным (часто сниженный фон настроения);

- проявляет негативизм по отношению к учителю, не выполняет его требований; отвечает дерзко, порой грубо;

- другие нарушения __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Ø Отношение к учебе: заинтересованно, безразлично, негативно

Ø Включение в работу: легко, с трудом

Ø Переключение с одного вида деятельности на другой: легко, с трудом

Ø Выполнение работы:

- самостоятельно и почти без ошибок, со множеством ошибок, не самостоятельно

- нуждается: в одобрении, в подсказке, в помощи, в контроле

- скорость выполнения работ: быстро и почти без ошибок, быстро и со множеством ошибок, вместе со всеми, медленно и хорошо, медленно и плохо

- ориентация на качество: аккуратно, небрежно

- установка на выполнение работы: положительная, отрицательная, невыраженная

Работоспособность: сравнительно высокая, средняя, низкая

Реакция на похвалу: адекватная, неадекватная

Реакция на замечания: адекватная, неадекватная

Активность на уроке: активен, пассивен

Сформированность основных учебных навыков (общая оценка учебных навыков: соответсвие знаний, умений, навыков требованиям программы):

Математика _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Русский язык _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Литературное чтение __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ø Успеваемость по основным предметам:

математика____________русский язык_____________ литературное чтение____________________

Ø Эмоционально – поведенческие особенности ________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата «____» ___________ 20 ____ г. Учитель ________________ /_________________/

Приложение 5

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: