Медицинское представление

НА ПСИХОЛОГО – МЕДИКО - ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ КОНСИЛИУМ

Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________________

Краткий анамнез______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состоит на учете у специалистов:

неврапотолога________________________________________________________________________

отоларинголога_______________________________________________________________________

офтальмотолога_______________________________________________________________________

ревматолога__________________________________________________________________________

ортопеда_____________________________________________________________________________

аллерголога__________________________________________________________________________

эндокринолога________________________________________________________________________психиатора __________________________________________________________________________

Основные заболевания:________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Группа здоровья:______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подпись медицинского работника ______________

Приложение 6.

Психологическое представление

На учащегося начальной школы

Ф.И.О. ученика _____________________________________________________Возраст___________

Школа №_____________________________________________________ класс __________________

Жалобы родителей _____________________________________________________________________

Жалобы педагогов _____________________________________________________________________

Сведения о семье ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Особенности поведения, общения, привычки, интересы _______________________________________

_______________________________________________________________________________________

Сформированность социально-бытовой ориентировки ________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Моторная ловкость ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Ведущая: рука ______________________________________________________________________

Характеристики деятельности:

Мотивация _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Критичность ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Работоспособность ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Темп деятельности ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Особенности внимания __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Особенности памяти ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Характеристика зрительного восприятия ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Характеристика двигательной сферы ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Характеристика интеллектуального развития ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Сформированность представлений о пространственных и временных отношениях _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Особенности конструктивной деятельности, графической деятельности, рисунка _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Эмоционально-личностные и мотивационно-волевые особенности ____________________________

_______________________________________________________________________________________

Заключение школьного психолога (уровень актуального развития, специфические особенности в указанных сферах, рекомендации по коррекционной работе) _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Рекомендации по коррекционной работе ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Дата обследования ________________________________________________

Подпись психолога _________________________________________________

Приложение 4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

психолого-медико-педагогического консилиума

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________________

Дата обследования _________________________________________________________

Школа__________________________________________ Класс_____________________

Домашний адрес ___________________________________________________________

___________________________________________Телефон _______________________

Ф.И.О. родителей (возраст, образование, род занятий в настоящее время) __________

__________________________________________________________________________

Сведения о семье ребенка (другие члены семьи, полн/неполн. семья, условия проживания и т.д.)

__________________________________________________________________________

Причины направления на консилиум: _________________________________________

__________________________________________________________________________

Приложение (отметить наличие):

1. Педагогическое представление.

2. Психологическое представление.

3. Логопедическое представление.

4. Медицинское представление

Другие документы, представленные на консилиум _____________________________

__________________________________________________________________________

Заключение консилиума

__________________________________________________________________________

Рекомендации консилиума:

__________________________________________________________________________

Председатель Психолого-медико-

педагогического консилиума___________ ____________Подпись ___________Ф.И.О.

Члены Психолого-медико-

педагогического консилиума

специальность, подпись

______________________________________________________

МП

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:

1 2 3

Основные формы безналичных расчётов в РФ

Высвобождение оборотных средств

Нарушения слоговой структуры слова у детей

Основные экономические группировки стран современного мира

РАВНОМЕРНЫЙ ПРОКАТ

ОБОЗНАЧЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ НА ЧЕРТЕЖАХ

Самый сильный аргумент, почему эволюция человека не могла быть