Пути реабилитации детей с МДМ

Основным правилом, лежащим в основе успешности кор-рекционно-реабилитационных мероприятий, является как можно более ранняя диагностика МДМ.

Затруднения в постановке этого диагноза у детей младше­го дошкольного и особенно грудного возраста заключаются в следующем. Когда речь идет о МДМ, то обычйо подразумева­ется нарушение созревания высших функций мозга. Но, на­пример, у ребенка до года это сделать невозможно, поскольку указанные функции находятся фактически в зачаточной ста­дии формирования. Поэтому прогнозировать и предупреждать

-97 -

развитие МДМ можно и нужно, но только ориентируясь на другие показатели. Такими показателями являются критерии, характеризующие рождение здорового ребенка, присутствие или отсутствие несомненных признаков повреждения во вре­мя родов (кривошея, гипертензионно-гидроцефальный син­дром, вялое поведение родившегося ребенка и т. д.), а также критерии психомоторного развития ребенка до года жизни.

Должны вызывать настороженность следующие жалобы родителей: плохой сон и плач ребенка по ночам без видимых причин, тремор подбородка и конечностей при действии све­товых, звуковых раздражителей и даже небольшие задержки психомоторного развития. К их числу следует относить все случаи, когда ребенок на 1—2 мес стал позже сидеть, вставать, самостоятельно ходить, говорить слова, простые предложе­ния и др. С особой настороженностью следует воспринимать информацию родителей о том, что удерживать голову ребенок стал чуть ли не с рождения (спазм затылочных мышц, скорее всего обусловленный травмой шейных позвонков) или что ребенок периодически ходит на цыпочках (спастичность как признак травмы пирамидных путей).

Иными словами, профилактику МДМ следует проводить, начиная с рождения ребенка. В связи с этим не следует легко относиться к поставленным педиатром-неонатологом или дет­ским неврологом диагнозам «перинатальная энцефалопатия», «мышечная кривошея», гипертензионно-гидроцефальный синдром», «синдром пирамидной недостаточности», «синдром гипервозбудимости». Все эти синдромы, хотя и требуют сами по себе соответствующего патогенетического лечения, явля­ются верными признаками интранатального повреждения, и в связи с этим ребенок нуждается в комплексной реабилитации.

Если это необходимо, то ребенок должен быть дообследо­ван, и ему должны быть назначены полноценные лечение и реабилитация. В противном случае часть этих нарушений (а также тех, которые еще не проявились) остаются и будут яв­ляться причиной последующих нарушений и задержки созре­вания функций организма, в том числе и высших корковых функций и развития МДМ в более старшем возрасте.

Итак, ранняя профилактика МДМ заключается в возмож­но более ранней диагностике легких интранатальных повреж­дений и своевременного устранения их последствий.

Но, к сожалению, обычно в этот наиболее важный и про­дуктивный с точки зрения коррекционно-реабилитационных мероприятий период лечебные процедуры не всегда доводят до конца, и материальный субстрат, на котором формируется

-98-

МДМ, остается. Причиной этого является низкая медицин­ская грамотность населения, плохая связь воспитателей и пе­дагогов с врачами, когда первые не знают основных истоков неуспешности обучения в школе, а вторые не видят в даль­нейшем качество интеллектуальной деятельности ребенка. Не способствует этому и отсутствие единой концепции о МДМ у детей. Остается надеяться на то, что плохое положе­ние с обучением детей в начальной школе будет стимулиро­вать соответствующих специалистов и побудит заинтересо­ванные и руководящие ведомства объективно оценить эту проблему и принять рациональные решения.

Рождение ребенка, у которого в дальнейшем может раз­виться МДМ, не зависит от материальной обеспеченности его родителей. Более того, у нас иногда складывается впечатле­ние, что в наиболее обеспеченных семьях больше детей с МДМ. Причину этого мы видим в том, что нередко женщины из этих семей рожают детей в платных роддомах под нарко­зом, что антифизиологично, на дому (без квалифицированной и всесторонней помощи), у них нередко производят кесарево сечение по желанию роженицы. Однако это лишь впечатле­ние, которое требует строгого статистического обоснования. Но то обстоятельство, что большинство женщин (даже высо­кообразованных) имеют весьма смутное представление о процессе родов — неоспоримый факт, являющийся прямым следствием уровня медицинской грамотности населения.

У любой женщины, собирающейся иметь ребенка, поми­мо собственной безопасности в процессе родов, должна быть мотивация на здоровье будущего ребенка, подкрепленная не просто ее естественным желанием, но и необходимым мини­мумом соответствующих медицинских знаний. Эти знания должны касаться вопросов ее поведения и питания во время беременности, знания предвестников и признаков родов, по­ведения во время родов, знаний о том, какой должен быть родившийся ребенок, что он должен и чего не должен делать, когда должно быть первое кормление и т. д. Она должна быть информирована о том, какой ущерб здоровью ребенка нано­сят необоснованные вмешательства в процесс родов, и по возможности избегать их.

В то же время беседы с молодыми матерями свидетель­ствуют о том, что они не имеют и малой толики этих знаний. Очень часто в ответ на вопрос: «Как протекали роды?» при­ходится, к сожалению, слышать примерно следзтощее: «Как и всем делали стимуляцию». На вопрос: «Как рос и развивал­ся ребенок в течение первого года жизни?» слышим ответ:

-99-

«Как и у всех была энцефалопатия». Самое поразительное, что в этих ответах звучит реальность жизни, и люди начинают ее считать чуть ли не нормой современного родовспоможения и качества развития детей. В дальнейшем также чуть ли не нормой начинают считать проявления экссудативного диате­за (это при грудном-то вскармливании!) в первые месяцы или годы жизни ребенка или наличие у него энуреза до 5—7 лет.

Противоестественность появления и существования этих патологических состояний определяется прежде всего ано­мальным течением родов или совершенно антифизиологич­ными и во многих случаях неоправданными мероприятиями (кесарево сечение, наложение пщпцов, вакуум-экстракция, наркоз, стик^ляция, давление на живот; искусственное за­тормаживание процесса родов, а затем — стимуляциям т. д.).

Основные задачи реабилитации должны бьггь определе­ны, исходя из индивидуального статуса ребенка, сразу после его рождения или в ближайшие дни (недели). Разумеется, первостепенную роль здесь играет тщательное обследование новорожденного. Исходя из этого выбирают и эффективные пути реабилитации.

Нам не очень импонирует, что за последние годы при реабилитации детей с перинатальной энцефалопатией и МДМ почти повсеместно проводят медикаментозное лече­ние. В первую очередь используют различные препараты из группы ноотропов, а также мочегонные препараты, особенно если кто-то упомянул о повышении у ребенка внутричереп­ного давления. Если исходить из доминирующих механизмов повреждения нервной системы ребенка, то здесь на первом месте стоят микрососудистые травмы, чаще всего в околоже­лудочковых тканях головного мозга (перивентрикулярная лейкомаляция), в тканях спинного мозга, острая травма по­звоночных артерий с оплетающим их нервом, травмы плече­вого сплетения, а также различные повреждения связочного аппарата позвонков. Последние в дальнейшем приводят к различным вариантам нестабильности шейных позвонков, хронической травме позвоночных артерий и дефициту крово­снабжения головного мозга, а также венозной дисгемии.

Указанные механизмы повреждений обусловливают появ­ление рассеянной неврологической симптоматики и различ­ных задержек психомоторного развития детей, кривошеи, нарушений мышечного тонуса и т. д. Поэтому только с известной долей фантазии или при недостаточно глубоком понимании этих механизмов можно убедить себя в том, что длительное применение, скажем, ноотропила устранит

-100-

кривошею, избавит ребенка от дефицита микрососудистой сети в ткани мозга, укрепит связочный аппарат позвонков, прекратит хроническое раздражение нерва позвоночной ар­терии, устранит венозную дисгемию и асимметрию кровото­ка в вертебрально-базилярном бассейне, склонность артерий указанного бассейна к спастическим реакциям и обеспечит нормальное психомоторное развитие ребенка.

Мы полагаем, что реабилитация детей с микроповрежде­ниями во время родов, в том числе и для профилактики МДМ, должна быть комплексной не только с точки зрения участия ответственных специалистов, но и рационально со­четать медикаментозные и немедикаментозные методы. В за­висимости от преобладания той или иной неврологической симптоматики используют и соответствующий подход.

Предположим, что у ребенка в ближайшем постнатальном периоде в клинической картине доминирует гипертензион-но-гидроцефальный синдром, а при сонографии определяют­ся признаки наружной гидроцефалии, тогда ему, конечно, необходимо назначить мочегонные средства (например, диа-карб), чтобы предотвратить атрофию коры головного мозга и развитие необратимых соматических и вегетативных нару­шений. Под постоянным контролем (повторные сонографии головного мозга) диакарб дают до тех пор, пока не вступят в активное функционирование резервные ликворные ворсины, после чего изменяют его дозировку. Одновременно ребенку делают массаж и по мере возможности — ЛФК. В данном случае медикаментозное лечение стоит на первом месте, и от него Целиком и полностью зависит ход дальнейших событий.

Как только внутримозговые взаимоотношения (ширина желудочков мозга, ширина межполушарной щели, величина пространства между костями черепа и головным мозгом и др.) нормализуются и не будут изменяться при временном прекращении приема диакарба, его отменяют.

Диакарб и другие мочегонные препараты бессмысленно (и даже вредно) назначать гфи нормальных внутримозговых вза­имоотношениях и венозной дисгемии, обусловленой неста­бильностью шейных позвонков.

Другой вариант. У ребенка нет указанного выше синдро­ма, но после рождения определяются кривошея и нарушение тонуса мышц конечностей (спастичность или, наоборот, вя­лость), тремор подбородка и конечностей при действии раз­дражителей (звук, свет и др.). В данном случае трудно ожи­дать, что назначаемые при энцефалопатии ноотропил или пирацетам смогут устранить эти явления. Здесь большее

-101-

значение приобретают немедикаментозные методы лечения: массаж, ЛФК и др.

Конечно, противопоставлять медикаментозные и немеди­каментозные методы неправомерно, поскольку их нередко приходится сочетать. Примером могут служить варианты, ког­да ребенок уже достиг младшего школьного возраста, но у него возникли затруднения с учебой (плохая память, малая концен­трация внимания, дисграфия и др.), а при осмотре прослежи­вается негрубая рассеянная неврологическая симптоматика: пирамидные знаки, синкинезии, признаки легкой смешанной атаксии и др. Здесь, разумеется, целесообразно сочетать мас­саж, кинезотерапию и медикаментозные методы коррекции для ускорения созревания высших функций и полноценной реабилитации ребенка, учитывая динамизм, вариабельность форм МДМ и их соматических и вегетативных проявлений.

Терапию, направленную на стимуляцию развития высших мозговых функций оптимально начинать как можно раньше, тогда к 6—7 годам ребенок достаточно созреет для начала школьных занятий и может начинать полноценно учиться. Поэтому осмотры детей с МДМ рекомендуется проводить не менее двух раз в год, а при плохой положительной динамике ~ один раз в 3 мес и чаще. Кроме того, при этом очень важно динамическое наблюдение ребенка педиатром для своевре­менной коррекции соматических заболеваний, поскольку не­благоприятные изменения в функционировании внутренних органов усугубляют нарушения в нервной системе и способ­ствуют отрицательной динамике МДМ [Халецкая О. В., Тро-шин В. М., 1995].

Ниже мы рассмотрим отдельно медикаментозные и неме­дикаментозные методы лечения детей с МДМ, оставляя на выбор читателя и специалистов возможность их применения раздельно или в сочетании в каждом отдельно взятом случае.