Лечение отека - набухания мозга

3 4 5 6 7 8 9

┌───────────┬────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┐

│Мероприятия│ 1 степень │ 2 степень │ 3 степень │

├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤

│Место │палата интенсивной │отделение реанимация │отделение │

│нахождения │терапии │ │реанимации │

│больного │ │ │ │

│Дегидрата- │лазикс 0,5-1,0 мг/кг│лазикс до 1,0 мг/кг │та же тактика │

│ция │повторно через 8-12 │повторно через 6-8 │ │

│ │часов │часов │ │

│Кортикосте-│дексазон 0,2-0,3│дексазон 0,5 мг/кг в │та же доза │

│роиды │мг/кг в сутки или│сутки или преднизолон│ │

│ │преднизолон 1-2│3-4 мг/кг в сутки │ │

│ │мг/кг в сутки│ │ │

│Оксигеноте-│ингаляционно │ингаляционно, ИВЛ │ИВЛ │

│рапия │ │ │ │

│Режим инфу-│изоволемический, ге-│изоволемический, │изоволемический,│

│зий │матокрит - норма │гематокрит, ОЦК, ЦВД │ОЦК, ЦВД - конт-│

│ │ │- норма │роль │

│*Общее │детям 70-100 мл/кг в│детям 70-100 мл/кг в │детям 70-100│

│количество │сутки, взрослым 2,5-│сутки, взрослым 2,5-3│мл/кг в сутки,│

│жидкости │2,0 л в сутки │л в сутки │взрослым 2,0-3,0│

│ │ │ │л в сутки│

│Путь │через рот-50%, в/в -│через зонд-50%, в/в- │через │

│введения │50% │50% │зонд50%,в/в-50% │

│Инфузионная│коллоидные растворы│коллоидные растворы│коллоидные раст-│

│терапия │(альбумин, концент-│(альбумин, концентри-│воры (альбумин,│

│ │рированная плазма,│рованная плазма, рео-│концентрирован- │

│ │реополиглюкин), │полиглюкин), кристал-│ная плазма, рео-│

│ │кристаллоиды (глюко-│лоиды (глюкозокалие-│полиглюкин), │

│ │зокалиевая смесь,│вая смесь, кварта-│кристаллоиды │

│ │квартасоль, р-р Рин-│соль, р-р Рингера) в│(глюкозокалиевая│

│ │гера) в отношении │отн. 1:3 │смесь, кварта-│

│ │1:3 │ │соль, р-р Ринге-│

│ │ │ │ра) в отн. 1:3│

│Литическая │аминазин + супрастин│аминазин + супрастин│аминазин + суп-│

│смесь │+ новокаин в воз-│+ новокаин в возраст-│растин + новока-│

│ │растных дозировках в│ных дозировках в рав-│ин в возрастных│

│ │равных количествах│ных количествах через│дозировках в│

│ │через 6- 8 часов │6-8 часов │равных количест-│

│ │ │ │вах через 6-8│

│ │ │ │часов │

│Противосу- │фенобарбитал, │то же, при отсутствии│то же │

│дорожная │седуксен, ГОМК │эффекта - гексенал, │ │

│терапия │ │тиопентал │ │

│Люмбальная │при поступлении,│при поступлении, жид-│после проведения│

│пункция │жидкость медленно до│кость выводить мед-│реанимационных │

│ │нормализации люм-│ленно до нормализации│мероприятий, │

│ │бального давления│люмбального давления,│жидкость выво-│

│ │выводить │при гипотензии - эн-│дить очень мед-│

│ │ │долюмбально физ. р-р│ленно 2- 3 мл. │

│ │ │2-20 мл. после пунк-│ │

│ │ │ции опустить головной│ │

│ │ │конец │ │

│Коррекция │по показаниям кор-│по показаниям │по показаниям│

│ │рекции электролитов,│коррекции │коррекции элект-│

│ │КОС всем больным│электролитов, КОС │ролитов, КОС│

│ │ │всем больным │всем больным│

└───────────┴────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┘

Для профилактики пневмоний, кроме удаления секрета из дыхательных путей, необходимо интратрахеальное введение бронхолитиков, ферментных препаратов, массаж грудной клетки, горчичники.

При церебральной гипотензии наряду с регидратацией показано эндолюмбальное или интравентрикулярное (у детей до года) введение подогретого до 37°С физраствора в количестве 3-20 мл в зависимости от возраста.

Для лечения судорожного синдрома применяют фенобарбитал, литическую смесь 3-4 раза в сутки, оксибутират натрия до 100-150 мг/кг массы в сутки, седуксен до 50-100 мг/кг в сутки взрослым и 10-30 мг/кг - детям. Эффективно применение фенобарбитала из расчета 0,001 на кг массы детям, взрослым по 0,1 на прием 2-4 раза в сутки. При отсутствии эффекта - тиопентал, гексенал в дозе до 10 мг/кг.

При гипертермии применяют физические методы охлаждения (обнажение больного, пузыри со льдом на голову и магистральные сосуды, обдувание при помощи настольного вентилятора, протирание кожных покровов ментоловым спиртом), введение антипиретиков.

При острой почечной недостаточности необходим переход на минимальный водный режим, снижение дозировок медикаментов, выводимых почками, коррекция метаболических нарушений, ограничение калия, назначение препаратов кальция. Для профилактики ОПН показано применение маннитола, лазикса: при развитии олигоанурии - глюкозо-новокаиновой смеси, но-шпа, эуфиллина. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 суток является показанием для экстракорпорального гемодиализа, т.к. вследствие тяжелой токсинемии смерть наступает на 4-5 дни олигоанурии при относительно невысоком уровне гиперкалиемии и азотемии.

Бесспорно значение хорошего ухода, правильного санитарно-гигиенического режима, полноценного питания, богатого витаминами. При глубоких расстройствах сознания, парезах глотательной мускулатуры необходимо парентеральное и зондовое питание в составе питательной смеси, содержащей 1/2 общей калорийности - 6280 кДж-7540 кДж (126-167 кДж на кг массы тела), в том числе белка 50-60 г, жира-100 г, углеводов - 350-400 г., объем смеси -1,5 л.

Использование любой смеси должно проводиться в 5-6 приемов в теплом виде. После восстановления сознания и функций глоточной мускулатуры больные переводятся на пероральное питание.

С целью профилактики трофических расстройств целесообразно использование противопролежневых матрасов.

Течение и прогноз. Введение в клиническую практику пенициллина, а позднее и других антибиотиков резко изменило течение и прогноз болезни. При рациональном лечении состояние, как правило, значительно улучшается в течение первых двух суток. Худшие результаты наблюдаются при позднем начале лечения. Регресс клинических симптомов болезни и санация ликвора при менингите, вызванном менингококком серогруппы В, происходит медленнее.

При назначении антибиотиков в недостаточной дозе, при ранней их отмене или снижении дозы в процессе лечения, когда в ликворных путях сохраняется возбудитель, возможны обострения болезни. Они обычно протекают с повышением температуры, ухудшением общего состояния. Менингеальная симптоматика, как правило, выражена слабо. При люмбальной пункции получают опалесцирующий, реже - мутный ликвор со смешанным лимфоцитарно-нейтрофильным плеоцитозом и увеличением содержания белка. Для лечения обострения необходимо увеличить дозу пенициллина или назначить другой антибактериальный препарат.

Остаточные явления при менингите встречаются чаще и бывают более выражены у лиц, лечение которых было начато в поздние сроки болезни. Наиболее частым является астенический синдром. Больные жалуются на повышенную утомляемость, частую головную боль. Продуктивная деятельность снижается за счет неустойчивого внимания и неспособности к длительному напряжению. Взрослые и дети старшего возраста раздражительны, младшие - капризны и плаксивы.

Другие осложнения при правильном лечении встречаются редко. У 3% больных менингитом отмечается глухота, приводящая у детей раннего возраста к глухонемоте. В исключительно редких случаях, протекающих с энцефалитом, могут наблюдаться стойкие параличи и парезы. Развитие гидроцефалии в настоящее время, как правило, наблюдается при поздно начатом и нерациональном лечении (заниженные дозы, перерывы в лечении и пр.).

Все больные, перенесшие менингит, должны находиться под наблюдением районного невропатолога и участкового врача не менее 2-х лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводится в течение первого года один раз в 3 месяца, в течение второго года - 1 раз в 6 месяцев. При наличии остаточных явлений назначается соответствующее лечение.

Приложение

Показатели КЩС: рН - 7,35-7,45; рС02 артерии - 35-45 мм рт.ст.; рС02 вены - 46-48 мм рт.ст.; BE - +-2,3 ммоль/л; Ра02 -85-100 мм рт.ст.

Для приблизительного расчета необходимого количества бикарбоната натрия при лечении метаболического ацидоза пользуются следующими формулами:

BE х масса тела

─────────────── = Х мл 4% р-ра НСО3

0,3 х BE масса тела = X ммоль HCO3

┌───────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐

│ Возраст │ ЧД в мин. │ ЧСС в мин. │

├───────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤

│ Новорожденные │ 40-60 │ 120-160 │

│ 1 - 12 мес. │ 35-48 │ 120-140 │

│ 2 - 3 года │ 28-35 │ 105-110 │