Поясничный стеноз

Ключевые признаки:

· вызван гипертрофией фасеток и желтой связки; выпячивание диска или спондилолистез могут усиливать стеноз; может сочетаться с врожденным сужением

· наиболее часто наблюдается на уровне L4-5, а затем L3-4

· симптоматический стеноз вызывает постепенно прогрессирующую ПБ и боль в ноге при ходьбе и в стоячем положении, которая уменьшается сидя или лежа (нейрогенная хромота)

· симптомы отличаются от перемежающейся сосудистой хромоты тем, что облегчение наступает во время отдыха независимо от положения

· обычно после декомпрессивных вмешательств наступает улучшение

Симптоматический поясничный стеноз (ПС) наиболее часто наблюдается на уровне L4-5, а затем L3-4, L2-3 и реже всего L5-S1²²⁹. Совсем редко он бывает на уровне L1-2. Обычно наблюдается у пациентов с врожденно небольшим СМК (см. Нормальные расстояния в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, с.319), у которых наблюдается сочетание с приобретенными дегенеративными изменениями в виде некоторой гипертрофии фасеточных суставов, гипертрофии желтой связки, выпячивания (часто с кальцификацией) межпозвонковых дисков и спондилолистезом. В качестве самостоятельного заболевания, вызывающего характерные симптомы, впервые описан в 50-х и 60-х гг.^{230, 231}.

Клинические проявления

Часто проявляется в виде нейрогенной хромоты (от лат. сlaudico – хромать) или т.н. псевдохромоты. Следует дифференцировать с сосудистой хромотой (т.н. перемежающейся хромотой), которая вызвана ишемией работающих мышц (см. табл. 11-17). Нейрогенная хромота проявляется в виде одно- или двустороннего дискомфорта в области ягодицы, тазобедренных суставов, бедер и ног, который усиливается при ходьбе и в положении стоя. Характерное облегчение боли наблюдается при переходе в сидячее или лежачее положения. Считается, что нейрогенная хромота вызывается ишемией пояснично-крестцовых корешков в результате повышенных метаболических потребностей при движениях с одновременно нарушенным сосудистым снабжением корешков в результате их сдавления окружающими структурами. Наличие нейрогенной хромоты является только умеренно чувствительным симптомом ПС (»60%), но зато очень специфичным для него²³³. Боль не обязательно является ведущей жалобой, наоборот, у некоторых больных могут быть парестезии и слабость нижних конечностей при ходьбе.

У пациентов с нейрогенной хромотой может быть характерная «поза антропоида» (наклон вперед, что, возможно, уменьшает степень поясничного лордоза, что приводит к уменьшению внутреннего выпячивания желтой связки и расхождения суставных поверхностей фасеточных суставов). Больные могут жаловаться на мышечные спазмы, особенно в икроножных мышцах.

Вертельный бурсит и дегенеративный артрит тазобедренного сустава входят в ДД ПС^234,235. Хотя вертельный бурсит может быть и первичным заболеванием, он также может быть и вторичным при целом ряде других состояний, т.к. ПС, дегенеративный артрит поясничного отдела позвоночника или коленного сустава и различная длина ног. Вертельный бурсит вызывает переменную боль по боковой поверхности бедра. Обычно это хроническое состояние, но иногда возможно острое или подострое начало. В 20-40% случаев боль отдает по боковой поверхности бедра (т.н. «псевдорадикулопатия»), но редко распространяется на заднюю поверхность бедра или дистальнее колена. В верхней части бедра могут быть онемение и парестезии, которые обычно не имеют дерматомного распределения. Также как и при нейрогенной хромоте боль может вызываться длительным нахождением в стоячем положении, ходьбой, подъемом. В отличие от нейрогенной хромоты боль сохраняется, когда пациент лежит на больной стороне. Практически у каждого пациента можно определить локальную болезненность в области большого вертела; наиболее выражена она в месте перехода большого вертела в верхнюю часть бедра. Боль усиливается при определенных движениях бедра, особенно при внешнем вращении (более половины больных имеют положительный симптом Патрика, см. с.297) и реже при сгибании/разгибании бедра. Лечение включает НПВС, местные инъекции глюкокортикоидов (обычно с местным анестетиком), физиотерапию (упражнения на растяжение и укрепление мышц), местное использование льда. Контролированных испытаний по лечению нет.

Табл. 11-17. Клинические отличия нейрогенной и перемежающейся хромоты ²³²

Признак	Нейрогенная хромота	Перемежающаяся хромота
Болевая зона	В зоне иннервации корешка (по дерматому)	В группе мышц, имеющих общее кровоснабжение (по склеротому)
Чувствительные нарушения	По дерматому	По типу «чулков»
Провоцирующие факторы	Нагрузка разной степени, длительное пребывание в определенной позе (65% пациентов имеют боль в положении стоя в покое); кашель вызывает боль в 38% случаев	Симптомы регулярно воспроизводятся при одинаковой нагрузке (напр., дистанция, которую больной может пройти), которая уменьшается по мере прогрессирования болезни (27% больных имеют боль в положении стоя в покое)
Облегчение в покое	Медленное (часто требуется >30 мин), вариабельное, обычно связано с положением (часто требуется наклониться или сесть, H отдыха в положении стоя обычно не достаточно)	Практически мгновенное; не зависит от положения (основным отличительным признаком является облегчение симптомов, вызванных ходьбой, в положении стоя)
Дистанция, на которой проявляется хромота	Варьирует день ото дня у 62% пациентов	Постоянная каждый день у 88%
Дискомфорт при поднимании тяжести или наклоне	Часто (67%)	Редко (15%)
Побледнение поднятой стопы	Нет	Выражено
Периферический пульс	Нормальный; если ¯, то обычно только на одной ноге	¯ или отсутствует; часто слышен шум на бедренной артерии
Кожная температура на стопе	Нормальная	Понижена

Неврологический осмотр

У»18% больных неврологический осмотр нормальный (включая мышечные рефлексы и отрицательный тест поднимания выпрямленной ноги). Часто имеется снижение или отсутствие ахилловых рефлексов и снижение коленных рефлексов²³³. Боль можно воспроизвести при разгибании спины.

Дифференциальный диагноз

1. сосудистая недостаточность (см. выше)

2. вертельный бурсит (см. выше)

3. грыжа диска (поясничного или грудного)

4. околофасеточная киста (см. с.306)

5. арахноидит

6. внутримозговая опухоль

7. функциональные нарушения

8. диабетический неврит: обычно при этом состоянии нажатие экзаменующим на подошвенную поверхность стопы очень болезненно

Сопутствующие состояния

1. врожденные:

A. ахондроплазия

B. врожденное сужение СМК

2. приобретенные:

A. спондилолистез

B. акромегалия

C. посттравматический

D. болезнь Пэджета (см. Болезнь Пэджета, с.331)

E. анкилозирующий спондилит: см. с.327

F. объызвествление желтой связки

Рентгенологическая диагностика

Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела: можно обнаружить спондилолистез. Передне-задний размер СМК уменьшен (врожденный или приобретенный стеноз) (см. Нормальные расстояния в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ниже), в то время как расстояние между корнями дужек может быть нормальным²³². На спондилограммах в косой проекции могут быть видны дефекты в области фасеточных суставов.

КТ (обычная или после миелографии с водорастворимым КВ): обычно имеет форму трилистника (клеверного листка). На КТ также можно определить передне-задний размер, гипертрофированные связки, фасеточную артропатию, выпячивание или грыжу диска. По КТ трудно определить спондилолистез, однако дефект в области фасеточных суставов может быть виден.

Миелография: на боковых снимках может быть виден симптом «стиральной доски» (множественные передние дефекты), на снимках в передне-задней проекции может быть симптом «осиной талии» (сужение линии КВ), а также частичный или полный (особенно в положении на животе) блок. При выраженном стенозе проведение ЛП может быть затруднительным (плохой ток ЦСЖ и трудность, чтобы не задеть нервные корешки).

МРТ: показывает сдавление нервных структур и отсутствие сигнала от ЦСЖ в режиме Т2 в случае тяжелого стеноза. На МРТ плохо видны костные структуры, которые имеют существенное значение при этой патологии (их изображение может быть существенно при планировании операции). Хорошо показывает сдавление нервов при спондилолистезе (может быть даже лучше, чем КТ/миелография) и околофасеточные кисты. У пациентов в возрасте 50-70 лет, не имеющих симптомов, асимптомные аномалии обнаруживаются вплоть до 33% случаев²²⁹.

Нормальные расстояния в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Нормальные расстояния в поясничном отделе позвоночника на обзорных спондилограммах приведены в табл. 11-18, а на КТ – в табл. 11-19.

Табл. 11-18. Нормальный передне-задний диаметр на боковой обзорной спондилограмме (от спино-ламинарной линии до задней поверхности тел позвонков) ²³⁶

Средний (нормальный)	22-25 мм
Минимальный нормальный	15 мм
Резко выраженный стеноз	<11 мм

Табл. 11-19. Нормальные показатели на КТ ²³⁷

Передне-задний диаметр	≥11,5 мм
Расстояние между корнями дужек	≥16 мм
Площадь поперечного сечения канала	≥1,45 см2
Толщина желтой связки238	≤4-5 мм
Высота латерального кармана (см. ниже)	≥3 мм

В общем, расстояние между корнями дужек в поясничном отделе на обзорных спондилограммах в передне-задней проекции <25 мм является признаком стеноза. Средние величины этого показателя в нижнегрудном и поясничном отделах приведены в табл. 11-20. Примерную его величину для соответствующего уровня можно рассчитать по ур-нию 11-1.

Расстояние между корнями дужек (мм) = (поясничный уровень ´ 12) ´ 1,5 Ур-ние 11-1

Табл. 11-20. Нормальные расстояния между корнями дужек на передне-задней спондилограмме пояснично-крестцового отдела ²³⁹

Уровень	Расстояние между корнями дужек в мм*
Т10	16-22
Т11	17-24
Т12	19-27
L1	21-29
L2	21-30
L3	21-31
L4	21-33
L5	23-37

* 90% пределы для взрослых (расстояние при съемке =1 м)

Вспомогательные диагностические методы

«Велосипедная проба»: пациент с нейрогенной хромотой может заниматься на велосипеде значительно дольше, чем с перемежающейся (сосудистой) хромотой потому, что упражнение выполняется с наклоном вперед.

Отношение давлений, измеренных на икре и на плече: в норме >1,0. У пациентов с перемежающейся хромотой среднее отношение состаляет 0,59; у пациентов с болью в покое – 0,26. Отношение <0,05 указывает на угрозу гангрены.

Сосудистую недостаточность можно подтвердить с помощью допплерографии.

ЭМГ с определением скорости нервного проведения: можно выявить множественные двусторонние нарушения проводимости по нервным корешкам.