Разберитесь. 1. Можно ли на основании жалоб отличить первичный рак от мета­стазов в печень?

1. Можно ли на основании жалоб отличить первичный рак от мета­стазов в печень?

2. Какие клинические признаки помогут отдифференцировать рак печени от эхинококкоза?

3. Какие острые хирургические за­болевания приходится чаще всего дифференцировать с острой абдо­минальной формой рака печени?

Характерными признаками первичного рака печени являются гепатомегалия, боль, похудание, понижение аппетита, общая слабость, повышение температуры, асцит и желтуха.

Жалобы. Боль является одним из первых и наиболее частым симптомом при первичном раке печени. Именно она заставляет больного обратиться за медицинской помощью.

Боль локализуется в правом подреберье или надчревной области, иногда иррадиирует в спину и правую лопатку. Вначале боль нерезкая, в виде чувства тяжести, распирания или давле­ния в подреберье. В дальнейшем это тупая постоянная ноющая боль, которая не зависит от приема пищи, но может усиливаться концу дня, а иногда ночью. Интенсивность ее постепенно нарастает и с течением времени она становится нестерпимой. Такая динамика болевых ощущений связана с растяжением капсулы печени растущей опухолью и зависит от скорости роста новообразования.

У некоторых больных постепенного нарастания интенсивности болевых ощущений на наблюдается. У них острая боль возникает среди полного здоровья. В противоположность этому изредка, несмотря на значительные размеры опухоли и быстрое увеличение печени, боль полностью отсутствует.

Снижение аппетита, похудание, общая слабость относятся к числу частых жалоб при раке печени. Вначале эти симптомы мало выражены, поэтому больные, не придают им значения и не обращаются за медицинской помощью. С течением времени они прогрессируют, и в относительно короткий срок аппетит исчезает, потеря массы становится все более ощутимой, резко усиливается общая слабость. Тошнота и рвота встречаются у 15-20 %больных. В единичных слу­чаях наблюдаются вздутия живота, одышка, головная боль, нарушение стула, отрыжка, чувство тяжести в животе.

Объективные признаки. У большинства больных встречается быстрое увеличение размеров печени. Часто обнаруживают повышение температуры, асцит, у трети больных наблюдается желтуха.

Гепатомегалия является наиболее важным объективным признаком первичного рака печени. К моменту установления диагноза печень, как правило, достигает значительной величины. Нижний край ее опускается из-под реберной дуги, достигая уровня пупка или располагаясь у входа в малый таз. Размеры печени по Курлову резко увеличены, порою до 20 см и более. Особенно показательно неравномерное увеличение органа.

Столь же характерна плотная консистенция печени. Доступные пальпации опухолевые узлы имеют каме­нистую плотность. Консистенция сдавленной опухолью непора­женной ткани такой твердости не достигает, но прощупываемая печень, безусловно, плотнее, чем печень здорового человека.

Более чем у половины больных поверхность печени бугриста. Иногда прощупывается один плотный выбухающий узел, в других случаях определяются множественные узловые образования небольших размеров. У больных с опухолью, недоступной пальпации, прощупываемая поверхность печени представляется гладкой, поэтому отсутствие бугристости не может служить основанием для исключения рака печени. К. тому же иногда из-за напряжения брюшных мышц определить характер поверхности не удается.

Другим важным признаком служит болезненность при пальпации печени. Этот симптом встречается у большинства больных, но сильная боль при пальпации наблюдается редко.

Большое значение для диагностики имеет быстрый темп увеличения размеров органа. Динамику увеличения печени удается определить путем периодического измерения ее размеров по Курлову.

Лихорадка наблюдается у большинства больных, но каких-либо закономерностей в характере температурной кривой не обнаружено. У некоторых больных бывают кратковременные единичные подъемы температуры до субфебрильных цифр, в других случаях температура держится на высоких цифрах в течение длительного времени и является ведущим признаком рака.

Асцит при раке печени встречается почти у половины больных. Иногда накопление асцитической жидкости зависит от диссеминации опухолевых клеток по брюшине, в других случаях от нарушения белкового баланса, сдавления или тромбоза воротной вены. Асцит появляется в поздних фазах заболевания, но может возникнуть и в самом начале.

Асцитическая жидкость чаще всего серозная, реже – геморрагическая. Количество жидкости колеблется в широких преде­лах, достигая у отдельных больных 15 л и более.

Желтуха обнаруживается реже, примерно у 1/3 заболевших. Она зависит от сдавления внепеченочных протоков метастазами в печеночные лимфатические узлы или от механической закупорки внутрипеченочных желчных протоков опухолью. Не исключена возможность, что у некоторых больных желтуха обусловлена сопутствующим циррозом или воспалительными изменениями паренхимы печени. Желтуха возникает в поздних стадиях заболевания, но в отдельных случаях является первым и наиболее характерным симптомом.

При желтухе уровень билирубина в сыворотке крови подвер­жен значительным колебаниям. Этот показатель чаще держится на низких цифрах, но у некоторых больных содержание били­рубина может оказаться очень высоким, превышая 300 и даже 500 ммоль/л. Важно отметить, что кожный зуд у больных с желтухой, обусловленной раком печени, наблюдается редко.

Спленгомегалия чаще встречается при гепатоцеллюлярном раке, при котором увеличение селезенки связано с нарушением портального кровотока в результате цирроза печени. При раке без цирроза она встречается в единичных случаях, причем увеличенная селезенка не достигает больших размеров.

Клинические формы. Сложные сочетания симптомов затруд­няют распознавание рака печени. Поэтому в зависимости от особенностей течения принято различать ряд клинических форм заболевания.

Гепатомегалическая форма более типична для рака печени, ее обнаруживают примерно у половины больных. Больные предъявляют жалобы на постоянные, постепенно усили­вающиеся боли в правом подреберье или в эпигастральной области, общую слабость, потерю аппетита, похудание. Лихорад­ка имеет место у многих больных, по подъемы температуры редки и кратковременны, носят случайный характер, темпера­тура повышается только до субфебрильных цифр. Асцит и жел­туха встречаются редко, появляются в позднем периоде заболе­вания.

Наиболее характерным симптомом гепатомегалической формы является быстрое увеличение размеров печени. Поверхность печени чаще бугриста, но может быть гладкой, нижний край заострен, консистенция плотная, при пальпации печень болезненна.

Гепатомегалическая форма рака быстро прогрессирует и больные погибают через 4—5 мес от появления первых симптомов, однако иногда продолжительность жизни достигает 1,5 – 2 лет.

Желтушная форма характеризуется ранней и постепенно, но быстро нарастающей желтухой, которая наряду с увеличением печени определяет картину заболевания. У подоб­ных больных реакция Ван-ден-Берга прямая быстрая, билирубин держится на высоких цифрах. Как правило, повышается содер­жание прямого билирубина.

Больные с желтушной формой рака предъявляют жалобы на общую слабость, боль в подреберье, реже — на кожный зуд. Печень плотная, часто бугристая, болезненная. Почти всегда на фоне желтухи повышается температура, иногда в брюшной по­лости обнаруживают свободную жидкость.

Для желтушной формы характерно бурное прогрессирова­ние и быстрая гибель больных. Большинство из них умирают в течение первых 3 мес после появления желтухи.

Лихорадочная форма. У некоторых больных веду­щим симптомом рака печени является длительная лихорадка, сочетающаяся с тупой постоянной болью в правом подреберье. Клиническая картина обычно напоминает инфекционное заболевание или сепсис.

Каких-либо закономерностей в характере температурной кри­вой обнаружить не удается. Температура иногда держится постоянно на высоких цифрах, в других случаях протекает по типу гектической. У некоторых больных имеет место стойкий субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры до 39—40 °С.

Кроме лихорадки и болевых ощущений, больные предъявляют Жалобы на общую слабость, понижение аппетита. Печень всегда увеличена в размерах, у 1/3 больных имеется асцит, иногда появляется желтушная окраска кожи.

Асцитическая форма характеризуется быстрым накоплением свободной жидкости в брюшной полости и прогрессирующим увеличением размеров печени. Однако на фоне асцита определить границы и характер поверхности печени не всегда удается. Как правило, больные предъявляют жалобы на боль в подреберье, общую слабость, похудание, реже они отмечают сни­жение аппетита, повышение температуры, одышку. Несмотря на выраженный асцит, селезенка может оказаться неувеличенной, редко наблюдается расширение подкожных вен брюшной стенки.

Острая абдоминальная форма протекает по типу острого хирургического заболевания брюшной полости. У таких больных среди полного здоровья внезапно появляетсярезкая боль в животе, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, симптомы раздражения брюшины. Им ставят диагноз острого хирургического заболевания и оперируют в экстренном порядке или применяют консервативное лечение. Через некоторое время интенсивность боли уменьшается и последующее течение заболевания не отличается от клинической картины гепатомегалической формы. Такое течение заболевания связано с растяжением глиссоновой капсулы быстро растущей опухолью, реже – с разрывом в брюшную полость распадаю­щегося опухолевого узла.

Метастатическая форма. При метастатической форме рака печени на первый план выступают симптомы, свиде­тельствующие о поражении других органов. Чаще всего они обусловлены метастазами в лёгкие или кости со сдавлением нервных стволов. Установить при жизни диагноз метастатической формы рака печени очень трудно. Это удается, если имеется заметное увеличение печени и определяется бугристость и болезнен­ность при пальпации этого органа.

Дифференциальный диагноз на основании клинических дан­ных проводится с широким кругом заболеваний в зависимости от клинической формы рака печени. При гепатомегалической форме в амбулаторных условиях прежде всего исключают диф­фузные поражения печени на почве безжелтушного вирусного гепатита, острой жировой дистрофии, хронического гепатита и цирроза. Решающими диагностическими критериями являются большая величина и неравномерное увеличение печени, плотная консистенция, бугристая поверхность и болезненность при паль­пации, а также быстрое прогрессирование заболевания.

Кисты печени чаще встречаются у женщин, прощупываются в виде округлого упругого образования с гладкой поверхностью, медленно прогрессируют и не сопровождаются нарушением об­щего состояния. Гемангиомы печени имеют мягкую или эласти­ческую консистенцию, малоболезненны, прогрессируют медленно, не сопровождаются симптомами интоксикации. Эхинококковая киста чаще обнаруживается у лиц, проживающих в эндемичных районах, имеет эластическую консистенцию, сопровождается аллергическими реакциями, развивается медленно. При альвеококкозе размеры печени увеличиваются медленно, общее состоя­ние больного долго остается удовлетворительным, часто наблюдается эозинофилия, положительны диагностические тесты на наличие эхинококковых антигенов.

Желтушную форму рака печени дифференцируют с широким кругом заболеваний, сопровождающихся желтухой. О первичном паке печени свидетельствует наличие увеличенной, бугристой, болезненной печени, а также прогрессирующее ухудшение состояния больного. Эти же признаки могут оказаться решающими при дифференциальной диагностике асцитической формы рака печени. При этом в процессе клинического обследования наряду с другими заболеваниями должны быть исключены злокачествен­ные новообразования яичников и других внутренних органов, сопровождающиеся диссеминацией опухоли по брюшине.