Хроническая травматическая энцефалопатия

Часто описываемая у боксеров хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ) охватывает ряд симптомов от легкой до тяжелой формы, т.н. dementia pugilistica ²⁵³, или синдрома пьяных драк. Симптомы касаются двигательной, умственной и психической сфер. ХТЭ отличается от посттравматической деменции (которая может развиться после единственной закрытой ЧМТ) и от посттравматического синдрома Альцхаймера. Хотя в общем этот термин признается, есть авторы, считающие, что повторные СГМ не могут иметь сколько-нибудь длительных последствий²⁵⁴.

ХТЭ имеет общие черты с БА, включая наличие нейрофибриллярных узелков, имеющих аналогичные микроскопические признаки и развитие амилоидной ангиопатии с сопутствующим риском возникновения внутричерепного кровоизлияния²⁵⁵. Изменения ЭЭГ наблюдаются у ⅓ - ½ профессиональных боксеров (диффузное замедление или низкоамплитудная кривая).

Клинические проявления приведены в табл. 24-28 ²⁵³ и включают:

1. умственные: замедление умственных процессов и нарушения памяти (деменция)

2. личностные изменения: взрывное поведение, болезненная ревность, патологическая алкогольная интоксикация, паранойя

3. двигательные: мозжечковые нарушения, симптомы паркинсонизма, пирамидные нарушения

Табл. 24-28. Хроническая травматическая энцефалопатия у боксеров*

Двигательные симптомы	Умственные симптомы	Психиатрические симптомы
Ранняя (≈57%)
Дизартрия Тремор Небольшая дискоординация, особенно недоминантной руки	Пониженное общее внимание	Эмоциональная лабильность Эйфория/гипомания Раздражительность, подозрительность Повышенная агрессивность и болтливость
Промежуточная (≈17%)
Паркинсонизм Нарастающие дизартрия, тремор и дискоординация	Замедление скорости мыслительных процессов Умеренный дефицит памяти, внимания и волевых действий	Повышенная самооценка Пониженная спонтанная активность Параноид Ревность Неприемлемые приступы жестокости
Поздняя (<3%)
Пирамидные знаки Выраженный паркинсонизм Выраженные дизартрия, тремор и атаксия	Выраженные замедления мыслительных процессов/речи Амнезия Расстройства внимания Нарушения выполнения команд	Веселость/тоска Пониженная самооценка Параноид, психоз Неконтролируемость, жестокость Возможно наличие синдрома Клювера-Бюси

* профессиональные боксеры, проведшие ≥20 боев

Предложены шкалы для оценки наличия у пациентов вероятной, возможной ХТЭ и исключения наличия ее.

Шкала для оценки вовлечения двигательной, умственной и психических сфер при ХТЭ приведена в табл. 24-29.

Табл. 24-29. Шкала для оценки ХТЭ

Степень вовлечения каждой из следующих сфер по отдельности · двигательная · умственная · психическая	Показатели для каждой сферы: 0 – симптомов нет 1 – симптомы слабо выражены 2 – симптомы умеренно выражены 3 – выраженная симптоматика
Общая сумма баллов	Тяжесть заболевания
	Норма
1-2	Легкая
3-4	Умеренная
>4	Тяжелая

Факторы риска возникновения dementia pugilistica у боксеров²⁵³:

1. риск увеличивается по мере роста продолжительности боксерской карьеры, особенно >10 лет

2. возраст прекращения выступлений: риск ­ после 28 лет

3. количество боев: особенно ≥20 (имеет большее значение, чем кол-во нокаутов)

4. стиль спортсмена: больший риск для слабых боксеров по сравнению с «техничными», которые редко получают нокауты

5. возраст при проведении обследования: длительный латентный период приводит к ­ частоты с возрастом

6. возможно, имеет значение кол-во ударов по голове

7. риск увеличивается у пациентов, имеющих ε4 аллель аполипопротеина Е (apoE) (как при БА, см. с.57), что показано в табл. 24-30

8. профессиональные боксеры (больший риск, чем у любителей)

Табл. 24-30. Шансы возникновения болезни Альцхаймера

ЧМТ	ε4 аллель аполипопротеина Е	Шансы
-	-
-	+
+	-
+	+

Нейровизуализация: наиболее частой находкой является атрофия мозга. У боксеров киста прозрачной перегородки встречается в 13% случаев. В этой ситуации она, возможно, является приобретенной²⁵⁷ и коррелирует с атрофией мозга.

Патоморфология:

1. атрофия мозга и мозжечка

2. нейрофибриллярная дегенерация корковых и подкорковых областей

3. отложение β-амилоида

A. образование диффузных амилоидных бляшек

B. у пациентов с ХТЭ происходит вовлечение сосудистой стенки, что ведет к развитию амилоидной ангиопатии