Цели хирургического вмешательства

1. удаление некротизированных тканей: при гражданских ОРГ повреждается меньше ткани, но ­ ВЧД в ПОП говорит о том, что требуется более радикальное удаление, особенно в функционально незначимых областях (напр., полюс височной доли)

2. эвакуация гематомы: СДГ, ВМГ и др.

3. удаление доступных пуль и костных фрагментов^А

4. осуществление гемостаза

5. герметичное закрытие ТМО (обычно для этого требуется трансплантант)

6. отграничение внутричерепного пространства от придаточных пазух, которые были на пути пули

7. определение входного и выходного отверстий для судебно-медицинской экспертизы (см. Обследование выше)

8. сохранение фрагментов пули для судебно-медицинской экспертизы (имейте ввиду, что каждый, кто имеет такие фрагменты, может быть привлечен к судебной ответственности для дачи показаний). Большие фрагменты следует обнаружить и удалить, т.к. они имеют тенденцию мигрировать

^А риск инфицирования и возникновения припадков из-за оставшихся кусочков пули при гражданских ОРГ не велик, поэтому следует искать и удалять только доступные фрагменты

{Ключевые моменты хирургической техники ^{224 (с.2098-104)}

· при позиционировании головы и отграничении операционного поля должны быть доступны входное и выходное отверстия

· нежизнеспособные ткани вокруг входного и выходного отверстий необходимо иссечь

· поврежденную кость следует удалить путем циркулярной краниоектомии (в некоторых случаях при гражданских ОРГ можно осуществить краниотомию, но при этом входное отверстие должно быть обработано кусачками и высверлено до неповрежденной кости)

· при повреждении придаточных пазух носа следует удалить из них слизистую оболочку, а затем тампонировать мышцей и закрыть трансплантантом, чтобы отграничить от внутричерепного пространства

· ТМО вскрывают радиальными разрезами

· выбухающее мозговое вещество удаляют с помощью отсоса и электрокоагуляции в виде расширяющегося конуса до тех пор, пока не появится нормальная ткань (следует избегать дополнительного повреждения глубинных срединных структур, поэтому следует придерживаться хода раневого канала)

· фрагменты, находящиеся с противоположной стороны при отсутствии там выходного отверстия, следует удалять только в том случае, если они легко доступны

· дополнительный риск могут представлять фрагменты, расположенные внутри желудочка. Для их удаления можно использовать вентрикулоскопию (если имеется такая возможность)

· ТМО нужно зашить герметично; в качестве трансплантанта можно использовать лоскут надкостницы, фасции височной мышцы или широкой фасции; не рекомендуется использовать заменители ТМО

· проведение краниопластики следует отложить на 6-12 месяцев для уменьшения риска инфицирования

· п/о ликворная фистула, сохраняющаяся >2 нед, требует хирургического вмешательства}