Методика расспроса

Анамнез заболевания, с которым обратился больной, целесообразно в целях стандартизации про­водить по схеме, которая в каждом отдельном случае, по мере необходимости, может дополняться и расширяться:

1. сведения о возникновении и динамике развития заболе­вания или его обострения в целом; последовательности возни­кновения и взаимосвязи отдельных признаков болезни, причинах и провоцирующих факторах и т.д.

2. сведения о произведенных в связи с данным заболева­нием или его обострением лабораторных и инструментальных исследованиях, их результатах (для этого необходимо использо­вать медицинскую документацию — индивидуальную карту амбулаторного больного, выписку из истории болезни, меди­цинские справки и др.);

3. сведения о применявшихся лечебно-оздоровительных мероприятиях (в том числе лечении лекарственными сред­ствами) в период данного заболевания или его обострения, их эффективности.

Важное значение имеет информация о перенесенных ра­нее острых или хронических заболеваниях бронхо-легочного аппарата (хронический бронхит, бронхиальная астма, туберку­лез легких и др.). Необходимо выяснить, на каком фоне возни­кло данное заболевание, например, болел ли пациент в течение последнего года острыми респираторными (простудными) забо­леваниями, в том числе и без получения больничного листа; был ли в течение последнего года кашель, в том числе по утрам или продолжительностью более одного месяца; возникал ли ка­шель как реакция на резкие запахи, дым, пыль, газы, вдыхание холодного воздуха, использование предметов бытовой химии, на физическую нагрузку; появлялось ли, затрудненное, свистя­щее дыхание или удушье при острых респираторных (просту­дных) заболеваниях; было ли когда-либо кровохарканье и т.д. Положительные ответы на эти вопросы свидетельствуют о на­рушении у данного пациента защитных механизмов органов дыхания.

Сведения о произведенных в связи с данным заболева­нием или его обострением лабораторных и инструментальных исследованиях и их результатах позволяют быстрее установить правильный диагноз, избежать дублирования дорогостоящего, трудоемкого, а порой и нагрузочного для пациента исследова­ния (например, рентгенотомография легких или бронхоскопия); определить оптимальный план обследования.

Сведения о применявшихся в период данного заболевания или его обострения лечебно-оздоровительных мероприятий играют важную роль в диагностике по результату лечения; для определения индивидуализированной комплексной терапии с учетом ранее используемых средств и методов. Так, например, информация о том, что больной в течение 5 дней, принимав­ший антибиотики широкого спектра действия, продолжает ка­шлять и его лихорадит, позволяет врачу усомниться в бактериальной природе бронхо-легочного заболевания. В даль­нейшем при лечении этого пациента антибиотики, вероятно, назначать не стоит.

Анамнез жизни больного также производится по стандар­тизированной схеме, которая как и схема анамнеза болезни в каждом отдельном случае по мере необходимости может допо­лняться, углубляться и расширяться:

1. сведения о физическом и интеллектуальном развитии пациента, в том числе о перенесенных ранее заболеваниях, травмах, операциях; для женщин — о беременностях и родах, для мужчин —о службе в армии и участии в военных собы­тиях; вредных привычках (например, курении, злоупотреблении алкоголем) и т.д.;

2. сведения о материально-бытовых условиях, в том числе о питании, материальном достатке и др.;

3. сведения о трудоспособности, которая оценивается по факту пребывания на больничном листе в течение предыдущих 12 месяцев, наличии групп инвалидности; выполняемой работе (наличие профессиональных вредностей и производственных факторов риска бронхо-легочных заболеваний), т.е. экспертно-трудовой анамнез;

4. сведения о конституциональных особенностях и наслед­ственности больного, т.е. наследственный анамнез;

5. сведения об аллергических реакциях, возникающих при приеме медикаментов, пищевых продуктов, контакте с быто­выми и производственными аллергенами, об аллергических за­болеваниях и т.д., т.е. аллергический анамнез.

В первом разделе анамнеза жизни пациента особое значе­ние имеют сведения об имеющихся заболеваниях носоглотки: хроническом рините, полипозе носа, хроническом фарингите, тонзиллите, гайморите.

Перенесенные заболевания перечисля­ются в хронологическом порядке, причем следует не ограничи­ваться лишь выяснением факта заболевания, но и уточнить особенности течения и наличие осложнений, а также суть лече­ния в тех случаях, когда оно в той или иной мере могло повли­ять на особенности заболевания, с которым обратился пациент.

Важно узнать, не страдал ли он раньше (в том числе в детском возрасте) частыми заболеваниями органов дыхания и туберку­лезом, не подозревалась ли у него злокачественная опухоль, не лечился ли он длительное время глюкокортикоидными гормо­нами, антибиотиками и другими препаратами.

Следует выя­снить, курит ли больной. Если да, то как давно, какие и сколько сигарет он выкуривает в течение дня.

Аналогичные во­просы задаются и в отношении употребления алкоголя. Изве­стно, что курение табака и злоупотребление алкоголем являются распространенными и существенными факторами ри­ска развития многих заболеваний легких (например, хрониче­ский бронхит, абсцесс легкого).

Во втором разделе анамнеза жизни для врача могут быть полезными сведения о том, проживает ли больной в сыром и холодном помещении, недостаточно и неправильно питается, находился ли в течение длительного времени в экстремальных климатических условиях (например, в условиях Крайнего Севера), переезжал ли из одной климатической зоны в другую. Так, при наличии этой информации и воспалительного процес­са в легких, весьма вероятно, что у больного туберкулез легких.

Экспертно-трудовой анамнез нередко позволяет выявить снижение трудоспособности больного с заболеванием легких и принадлежность его к группе длительно и часто болеющих лиц (острые бронхолегочные заболевания, нередко с затяжным те­чением и частотой 3 и более раз в году).

В этом разделе ана­мнеза нужно узнать, не связана ли работа больного с такими производственными факторами риска заболеваний органов ды­хания, как пыль, газы, химические вещества, высокоаллерген­ные вещества, резкие перепады температурно-влажностных режимов; работает ли он на открытом воздухе в холодное время года.

У пациента, с заболеванием органов дыхания обязательно следует выяснить болели (болеют) ли его кровные родствен­ники хроническими врожденными или приобретенными забо­леваниями легких. Это позволит или определить, или, наоборот, исключить наследственную предрасположенность. Так, например, информация пациента с острой очаговой пнев­монией о том, что его мать болеет бронхиальной астмой, обязывает врача провести у него профилактику этого заболева­ния.

У каждого больного с заболеванием органов дыхания не­обходимо спросить, бывает ли у него аллергический ринит, крапивница или сыпь, отек Квинке, экзема и др. Утвердитель­ный ответ свидетельствует о нарушении у больного общей им­мунологической защиты, позволяет уточнить патогенез легочного заболевания и определить индивидуализированную схему лечения.

Особо следует подчеркнуть, что иногда (например, при определении трудоспособности), расспрашивая больного, необ­ходимо формулировать вопрос так, чтобы избежать «внушен­ного» или «выгодного» для пациента ответа. Следует помнить: больной может сознательно скрывать или давать ложные ана­мнестические сведения. Поэтому врач должен критически относиться к получаемой от пациента информации и при воз­можности подтверждать ее медицинскими документами (меди­цинские справки, выписки из медицинских документов, индивидуальная карта амбулаторного больного и др.). При этом врач не имеет права обвинять больного, критиковать его и т.п. Умение врача установить контакт с пациентом, создать обста­новку для дружеской беседы, правильно задавать вопросы во многом определяет количество и качество получаемой инфор­мации.

Данные анамнеза должны анализироваться с учетом особенностей личности больного, а достоверность их оцени­ваться при сопоставлении с физикальными, лабораторными и инструментальными показателями и с медицинской документа­цией.