I. Расспрос (анамнез)
Жалобы
Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания в целях оптимизации диагностического процесса условно подразделяют на основные и дополнительные, или общие.
Имеется установленный перечень основных жалоб, которые являются прямым субъективным подтверждением поражения бронхо-легочного аппарата. Это одышка и приступы удушья, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. При наличии какой-либо одной жалобы врач должен убедиться, имеются или же отсутствуют у пациента остальные жалобы из этого перечня. Если у врача есть основания предполагать у пациента заболевание органов дыхания, он обязан осторожно, наводящими вопросами проверить у него все основные жалобы. Многие больные с заболеваниями органов дыхания не придают особого значения некоторым основным жалобам (особенно одышке и кашлю) и поэтому несвоевременно обращаются к врачу, а при расспросе не вспоминают или неохотно рассказывают о них.
Каждая основная жалоба больного путем детального расспроса исследуется по схеме (алгоритму):
|
|
1. индивидуальные особенности жалобы (ее подробная характеристика);
2. время ее появления, продолжительность, характер развития во времени, периодичность, сезонность
3. возможные причины или факторы, провоцирующие возникновение жалоб и (или) их усиление; для болей в грудной клетке — их локализация и иррадиация;
4. причины уменьшения или исчезновения жалоб, т.е. чем они купируются (в том числе, какими лекарственными средствами) и эффективность лечебных мер.
Последнее имеет особенное значение, так как позволяет углубить представление врача о патогенезе основной жалобы. Например, указания больного на то, что его упорный кашель ослабевает или исчезает при определенном положении тела, дает основание заподозрить какое-то механическое раздражение дыхательных путей, возможно опухолью.
Одышка
Одышка (диспноэ) — ощущение затруднения дыхания, объективно сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха или выдоха. Субъективные ощущения одышки не всегда совпадают с ее объективными признаками. Так, при постоянной одышке больной привыкает к ней и перестает ощущать, хотя внешние проявления одышки не исчезают (больной задыхается, часто переводит дыхание при разговоре) и отмечаются значительные нарушения функции внешнего дыхания. С другой стороны, в некоторых случаях больные жалуются на ощущение нехватки воздуха при отсутствии объективных признаков одышки, т.е. у них возникает ложное ощущение одышки. По отношению к отдельным фазам внешнего дыхания одышка может быть инспираторной (затруднен вдох), экспираторной (затруднен выдох) и смешанной (затруднены вдох и выдох).
|
|
Крайняя степень одышки — удушье. Относительно этого симптома обязательно следует выяснить, с чем связан его пароксизмальный характер, продолжительность, связь с кашлем и отхождением мокроты, каким образом больной снимает приступ и др.
Кашель
Кашель как защитная реакция в подавляющем большинстве случаев обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Реже кашель бывает связан с возбуждением центральной нервной системы, со слизистой оболочкой полости носа и зева и т.д. Соответственно этому выделяют кашель центрального происхождения (в том числе кашель как проявление невроза, или невротический) и рефлекторный кашель, обусловленный раздражением рецепторов вне дыхательных путей (слухового прохода, пищевода и т.п.).
В диагностическом отношении кашель сам по себе не является специфическим симптомом какой-либо болезни легких, но его значение как симптома существенно возрастает при оценке характера и особенностей проявления. Кашель имеет свои специфические особенности: характер (постоянный или приступообразный), продолжительность, время появления (утром, днем, ночью), громкость и тембр. Кашель бывает частым и редким, слабым и сильным, болезненным и безболезненным, постоянным и периодическим. В зависимости от продуктивности, т.е. наличия или отсутствия секрета, различают кашель сухой и влажный — с выделением мокроты. В последнем случае необходимо уточнить количество и характер мокроты (слизистая, гнойная и др.), цвет, запах, некоторые особенности ее отделения (например, плевком или «полным ртом», в дренажном положении и т.д.).
Продуктивный кашель, при котором отделяется мокрота, отличается от сухого своим тембром. Особый тембр влажного кашля зависит от того, что к кашлевому шуму примешиваются шумы от передвижения секрета. Определять тембр кашля нужно потому, что не все больные выводят мокроту наружу, некоторые проглатывают ее (ослабленные больные, дети). В связи с этим, кашель ошибочно может казаться сухим. При расспросе следует выяснить факторы, вызывающие или усиливающие кашель (запах, физическая нагрузка и др.), чем он сопровождается (удушье, тошнота, рвота, обморок, потеря сознания, эпилептиформный припадок и др.), от чего уменьшается или исчезает (чистый воздух, прием каких-то медикаментов и др.).
Кровохарканье и легочное кровотечение
Это грозные осложнения заболеваний бронхов, легких и сердца.
Кровохарканье — выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров. Иногда мокрота окрашена в розово-красный цвет.
Легочное кровотечение — выделение (откашливание) в результате разрыва сосудистых стенок чистой, алой, пенистой крови в количестве 5 — 50 мл и больше. Различаются малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения.
Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной, если произошел распад эритроцитов и образовался пигмент гемосидерин (например, «ржавая мокрота» у больных крупозной пневмонией).
Кровохарканье и легочное кровотечение необходимо дифференцировать от выделения крови из ротовой полости, носового, пищеводного, желудочного кровотечения.