Патогенез. Развитие гепаторенального синдрома сопровож­дается выраженной вазоконстрикцией почек, не­смотря на системную вазодилатацию

Развитие гепаторенального синдрома сопровож­дается выраженной вазоконстрикцией почек, не­смотря на системную вазодилатацию. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения кровотока в голов­ной мозг, селезёнку и другие органы и в кожу. Снижается скорость клубочковой фильтрации и возрастает уровень ренина в плазме. Происходит шунтирование коркового слоя почек (рис. 9-9). Такое нарушение почечного кровотока наблюда­ется даже у больных с компенсированной формой цирроза печени. Возможно, этим объясняется ча­стое развитие у них олигурической почечной не­достаточности после сравнительно небольшой кро­вопотери, которая не сопровождается существен­ным снижением артериального давления, или небольшого перераспределения жидкости, вызван­ного парацентезом или диуретической терапией. Определённую роль может играть уменьшение эффективного объёма циркулирующей плазмы. Восполнение объёма циркулирующей плазмы мо­жет повысить почечный кровоток и усилить диу­рез, однако этот эффект кратковременный и мо­жет привести к развитию кровотечения из вари­козно-расширенных вен.

Гепаторенальный синдром можно представить как нарушение баланса между системной вазо­дилатацией и почечной вазоконстрикцией (рис. 9-10) [74].

Таблица 9-9. Ятрогенный гепаторенальный синдром

Тромбоксан А₂ — метаболит арахидоновой кисло­ты — оказывает сильное сосудосуживающее действие. Продукт его превращения — тромбоксан В₂ — обна­руживается в высоких концентрациях в моче при гепаторенальном синдроме. В то же время экскре­ция простагландина Е₂ другого метаболита арахидоновой кислоты, оказывающего сосудорасширя­ющее действие, снижена. Изменение активности калликреин-кининовой системы также может иг­рать роль в нарушении почечного кровотока у боль­ных циррозом печени с асцитом. Нарушение про­дукции калликреина и простагландинов почками в сочетании с активацией ренин-ангиотензин-аль­достероновой и симпатической нервной систем мо­жет привести к функциональной почечной недо­статочности.

Рис. 9-9. Факторы, приводящие к развитию гепатореналь­ного синдрома у больных циррозом печени.

Рис. 9-10. Изменения в моче при гепаторенальном синдроме.

Возможно, имеет значение увеличение выработ­ки таких сосудосуживающих веществ, как цистеинил-лейкотриены [38].

Эндотелин-1, образующимися в эндотелии сосу­дов, и эндотелин-2, образующийся в тканях, яв­ляются сосудосуживающими веществами длитель­ного действия. Содержание их в плазме при гепа­торенальном синдроме повышено [37], что может быть обусловлено эндотоксемией [69]. Они сти­мулируют фактор активации тромбоцитов (мощ­ный фосфолипидный медиатор межклеточного взаимодействия) [40]. Эндотелин-1 активирует ПНФ, стимулирует секрецию альдостерона и ин­гибирует высвобождение ренина.

Повышается чувствительность к сосудосужива­ющему действию эндогенного аденозина [25, 32].

Оксид азота, оказывающий сильное сосудорас­ширяющее действие, вызывает изменение гемо­динамики по гиперкинетическому типу и способ­ствует развитию гепаторенального синдрома (см. главу 6).