Лечение. Контролированные клинические исследования показали, что терапия кортикостероидами продле­вает жизнь в случае тяжёлого хронического гепа­тита типа I (табл

Контролированные клинические исследования показали, что терапия кортикостероидами продле­вает жизнь в случае тяжёлого хронического гепа­тита типа I (табл. 17-13) [30, 129, 158].

Преимущества лечения особенно очевидны в пер­вые два года (рис. 17-15 и 17-16) [98]. Слабость умень­шается, улучшается аппетит, лихорадка и артралгии поддаются лечению. Восстанавливается менструаль­ный цикл. Уровни билирубина, g-глобулина и ак­тивность трансаминаз обычно снижаются. Измене­ния столь выражены, что на их основании можно установить диагноз аутоиммунного хронического гепатита. Гистологическое исследование печени на фоне лечения выявляет уменьшение активности вос­палительного процесса. Однако предотвратить ис­ход хронического гепатита в цирроз не удаётся.

Биопсия печени должна предшествовать началу лечения. Если нарушения свёртывания крови слу­жат противопоказанием к этой процедуре, биопсию следует выполнить как можно раньше после ре­миссии, инициированной кортикостероидами.

Обычная доза преднизолона 30 мг/сут в течение 1 нед с последующим снижением до поддерживающей дозы 10—15 мг ежедневно (табл. 17-14). Начальный курс длится 6 мес. По достижении ре­миссии, о которой судят на основании результатов клинического и лабораторного исследования и, если возможно, повторной биопсии печени, дозу препа­рата постепенно снижают в течение 2 мес. В целом терапию преднизолоном продолжают обычно око­ло 2—3 лет и дольше, часто всю жизнь (табл. 17-15) [78]. Преждевременная отмена препарата ведёт к обострению заболевания. Хотя обычно лечение во­зобновляют через 1—2 мес, возможны фатальные исходы.

Таблица 17-13. Достоверность различий в смертности больных с хроническим аутоиммунным гепатитом, леченных преднизолоном, и контрольной группы [30]

Рис. 17-15. Эффект лечения преднизолоном в случае тяжё­лого хронического аутоиммунного гепатита.

Рис. 17-16. Последние результаты испытания преднизоло­на при хроническом аутоиммунном гепатите в Royal Free Hospital. Отмечено улучшение показателей выживаемости в группе, получавшей лечение [98].

Трудно определить время прекращения терапии. Возможно, более предпочтительной является под­держивающая долговременная терапия небольши­ми дозами (менее 10 мг /сут) преднизолона [35]. Преднизолон можно применять и в несколько бо­лее высокой дозе. Назначение преднизолона через день не рекомендуется из-за большей частоты серьёз­ных осложнений и более редкого достижения ре­миссии по данным гистологического исследования.

Осложнения терапии кортикостероидами вклю­чают лунообразное лицо, акне, ожирение, гирсу­тизм и стрии. Они особенно нежелательны для жен­щин. Более серьёзные осложнения — отставание в росте у больных моложе 10 лет, сахарный диабет и тяжёлые инфекции.

Потеря костной массы обнаруживается даже при дозе 10 мг преднизолона ежедневно и коррелирует с продолжительностью терапии. Побочные эффек­ты редки, если доза преднизолона не превышает 15 мг/сут. При необходимости превысить эту дозу или в случае серьёзных осложнений следует рас­смотреть альтернативные варианты лечения.

Если при дозе преднизолона 20 мг/сут ремиссия не наступила, к терапии можно добавить азатиоприн в дозе 50—100 мг/сут. Он непригоден для широкого использования. Длительное (в течение многих ме­сяцев или даже лет) лечение этим препаратом имеет очевидные недостатки.

Таблица 17-14. Преднизолон при хроническом аутоиммунном гепатите