Метотрексат

Поражение печени при лечении метотрексатом обусловлено образованием в микросомах токсич­ного метаболита, который вызывает фиброз и в конце концов приводит к циррозу (рис. 18-14). Возможно развитие первичного рака печени. Ге­патотоксичность обычно проявляется при длитель­ной терапии, проводимой, например, по поводу псориаза, ревматоидного артрита или лейкоза. При ревматоидном артрите риск токсического повреж­дения печени ниже, чем при псориазе [222]. По­ражение печени редко проявляется клинически. При биопсии печени в динамике обычно выявля­ют обратимые изменения, хотя у 3 из 45 наблю­давшихся больных ревматоидным артритом отме­чено тяжёлое поражение печени |144|. Степень выраженности фиброза может колебаться от ми­нимальной, не имеющей клинического значения, до значительной вплоть до цирроза, при которой препарат приходится отменять [88, 161] (рис. 18-14).

Рис. 18-14. Повреждение печени метотрексатом. Зональная архитектоника печени сохранена. Портальные зоны расши­рены за счет развития фиброзной ткани и инфильтрации мо­нонуклеарными клетками. В гепатоцитах выявляются жиро­вые изменения. Окраска гематоксилином и эозином, х65. См. также цветную вклейку на с. 778.

Выраженность фиброза определяется дозой пре­парата и длительностью лечения. Приём по 5 мг с интервалом не менее 12 ч 3 раза в неделю (т.е. 15 мг/нед) считается безопасным |92]. Биопсию печени до начала лечения следует выполнять только больным из групп повышенного риска, употреб­ляющим значительные количества алкоголя или имеющим заболевание печени в анамнезе [87]. Активность трансаминаз слабо отражает наличие болезни печени, однако её следует определять еже­месячно; повышение активности трансаминаз является показанием к биопсии печени. Биопсия печени проводится также всем больным, которые принимают метотрексат в течение 2 лет или полу­чили суммарную дозу препарата, превышающую 1,5 г [104].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить фиброз и определить показания для пре­кращения приёма метотрексата. Имеются сообще­ния о трансплантации печени у больных с тяжё­лым поражением печени метотрексатом [52].