Клинико-морфологические взаимоотношения

1. Характер питания. При циррозе часто умень­шаются запасы жира и мышечная масса, особенно у страдающих алкоголизмом и у больных, относя­щихся к группе С по Чайлду (см. табл. 10-4) [13, 32]. Атрофия мышц обусловлена уменьшением синтеза белка в мышцах, связанным с нарушени­ем белкового обмена в организме в целом [47]. По мере прогрессирования заболевания энергетичес­кие затраты организма в состоянии покоя увели­чиваются. Эта закономерность сохраняется даже после трансплантации печени, если больной пло­хо питается [48].

У больных циррозом печени возможно наруше­ние вкуса и обоняния [9]. Недостаточное внима­ние, уделяемое больными (особенно страдающи­ми алкоголизмом) состоянию полости рта и её ги­гиене, приводит к частому поражению зубов и периодонта, хотя сам по себе цирроз печени не предрасполагает к таким заболеваниям [52].

2. Глазные симптомы. У больных циррозом печени по сравнению с популяцией в целом чаще наблюдаются ретракция век и отставание верхне­го века от глазного яблока [62].

Признаков заболевания щитовидной железы при этом нет. Уровень свободного тироксина в сыво­ротке нормальный.

3. Увеличение околоушных слюнных желез и контрактура Дюпюитрена также могут встречать­ся при алкогольном циррозе.

4. Симптом «барабанных палочек» и гиперт­рофическая остеоартропатия могут осложнять цир­роз, особенно билиарный [17]. Их могут вызывать тромбоцитарные сгустки, которые легко проходят через лёгочные артериовенозные шунты в пери­ферическое русло и закупоривают капилляры, вы­деляя тромбоцитарный фактор роста [16].

5. Судороги мышц при циррозе развиваются достоверно чаще, чем у людей со здоровой пече­нью. Их частота коррелирует с наличием асцита, низким средним артериальным давлением и ак­тивностью ренина плазмы [4]. Судороги мышц часто успешно лечат назначением внутрь сульфата хинина. Увеличения эффективного объёма цирку­лирующей крови можно добиться, еженедельно переливая человеческий альбумин [4].

6. Стеаторея часто встречается даже при отсутствии панкреатита или алкоголизма. Её при­чиной может быть снижение секреции жёлчных кислот печенью.

7. Спленомегалия и расширение венозных кол­латералей на передней брюшной стенке обычно ука­зывают на наличие портальной гипертензии.

8. Грыжи брюшной стенки при асците разви­ваются часто. Их не следует радикально лечить, если они не угрожают жизни или если асцит недо­статочно компенсирован.

9. Желудочно-кишечные симптомы. При эн­доскопическом исследовании выявляют варикоз­ное расширение вен. В исследовании, проведён­ном у 324 больных циррозом печени [61], у 11% были выявлены пептические язвы. У носителей HBsAg язвы развивались ещё чаще. В 70% случаев они протекали бессимптомно. Язвы чаще развива­лись в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, заживали медленнее и рецидивировали чаще, чем у больных, не страдающих циррозом.

Дисбактериоз тонкой кишки при алкогольном циррозе развивается в 30% случаев, чаще при на­личии, чем при отсутствии асцита (37% против 5%) [46].

10. Первичный рак печени — часто встречаю­щееся осложнение всех форм цирроза, за исклю­чением билиарного и кардиогенного. Считается, что метастазы опухолей в печень наблюдаются редко, поскольку при циррозе опухоли внепеченочной локализации развиваются редко |22]. Тем не менее при сравнении частоты метастатических опухолей печени у больных с циррозом печени и без него выяснилось, что наличие цирроза на неё не влияет.

11. Жёлчные камни. При УЗИ, проведённом у больных с хроническими заболеваниями пече­ни, жёлчные камни (обычно пигментные) были вы­явлены у 18,59^ мужчин и 31,2% женщин [59|, что в 4—5 раз чаще, чем в популяции. Наличие камней не влияет на выживаемость. К развитию пиг­ментных камней предрасполагают низкое соотно­шение жёлчных кислот и неконъюгированного билирубина и очень высокий уровень моноконъ­югированного билирубина в жёлчи. При нео­сложнённом течении желчнокаменной болезни следует воздержаться от хирургического лечения, поскольку риск операции очень высок.

12. Хронический рецидивирующий панкреатит и обызвествление поджелудочной железы часто встречаются при алкогольной болезни печени.

13. Поражение сердечно-сосудистой системы. У больных циррозом печени атеросклероз коро­нарных артерий и аорты развивается реже, чем в популяции в целом |55|. При аутопсии больных циррозом печени инфаркт миокарда встречается почти в 4 раза реже, чем у лиц без цирроза [29]. При циррозе печени увеличиваются сердечный выброс, частота сердечных сокращений и снижа­ются общее периферическое сосудистое сопротив­ление и артериальное давление. При пробе с фи­зической нагрузкой максимальные величины час­тоты сердечных сокращений и сердечного выброса не достигают ожидаемых значений, отмечаются признаки дисфункции вегетативной нервной сис­темы |26|. Из-за сниженного тонуса сосудов реак­ция системы кровообращения и почек на увеличе­ние объёма циркулирующей крови недостаточно выражена |28|. Отчасти это обусловлено снижени­ем чувствительности к катехоламинам и усилени­ем синтеза в сосудистой стенке оксида азота [11, 45]. У больных циррозом печени, относящихся к группе С по Чайлду, содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе в 2 раза больше, чем у здоро­вых людей |43|.

14. Поражение почек. При всех формах цир­роза печени кровообращение в почках нарушает­ся. В частности, ухудшается кровоснабжение кор­кового слоя, что способствует развитию гепаторе­нального синдрома. Артериальная гипотензия и шок, наблюдающиеся в терминальной стадии цир­роза. вызывают острую почечную недостаточность.

В клубочках происходит утолщение мезангия и в меньшей степени стенок капилляров (цирротичес­кий гломерулосклероз}. В мезангии часто, особенно при алкоголизме, выявляют отложения IgA (рис. 19-12) [49, 51]. Эти изменения обычно протекают ла­тентно, но иногда могут сопровождаться пролифе­ративной реакцией и клиническими проявлениями клубочковой недостаточности. На фоне хроничес­кого гепатита С развиваются криоглобулинемия и мембранопролиферативный гломерулонефрит [33].

15. Инфекционные осложнения. При циррозе печени снижается фагоцитарная активность кле­ток ретикулоэндотелиальной системы, что отчас­ти обусловлено портосистемным шунтированием крови [23]. Вследствие этого часто развиваются бак­териальные инфекции (обычно вызванные кишеч­ной микрофлорой). Эти осложнения ежегодно на­блюдаются у 4,5% больных циррозом печени [24].

В терминальной стадии цирроза часто наблюда­ется септицемия; ее следует исключить во всех слу­чаях лихорадки и ухудшения состояния больных. Септицемию часто не удаётся своевременно диаг­ностировать. Нельзя забывать о возможности спон­танного бактериального перитонита (см. главу 9). Чувствительным показателем инфекции при гос­питализации больных с декомпенсированным цир­розом может служить уровень ИЛ-6 в плазме (бо­лее 200 пг/мл) [38].

Частота туберкулёза у больных циррозом печени уменьшилась, но туберкулёзный перитонит всё ещё встречается и часто остаётся нераспознанным. От­мечено также, что инфекции дыхательных путей у больных циррозом печени стали протекать легче.

16. Метаболизм лекарств. При биопсии печени выявляется снижение метаболизма лекарств из-за уменьшения количества функционирующих гепатоцитов. Метаболическая активность сохранивших­ся гепатоцитов не снижается [44].

Рис. 19-12. IgA-нефропатия. Отложения IgA в клубочках, выявленные в биопсированной ткани ночек больного с ал­когольным циррозом печени: поражение почек проявля­лось снижением клиренса креатинина яо 20 мл/мин и про­теинурией (иммуногистохимическое исследование с помо­щью обработанных флюоресцеином-изотиоцианатом кроличьих антител к IgA человека). См. также цветную ил­люстрацию на с. 781.