Оценка функции печени

Печёночная недостаточность проявляется жел­тухой, асцитом (см. главу 9), энцефалопатией (см. главу 7), низким уровнем альбумина в сыворотке, недостаточностью протромбина, которую не уда­ётся устранить назначением витамина К.

Портальную гипертензию (см. главу 10) диагнос­тируют на основании спленомегалии и варикоз­ного расширения вен пищевода, а также повышен­ного давления в воротной вене, которое можно выявить современными методами исследования.

Динамическое наблюдение за клинической и гис­тологической картиной, а также за биохимически­ми показателями функции печени позволяет оце­нить течение цирроза, которое может быть про­грессирующим, регрессирующим или стабильным.

Примеры формулировки диагноза при циррозе печени

Диагноз у каждого больного следует формули­ровать с указанием этиологии, морфологических изменений и функции печени. Ниже приводятся примеры развёрнутых клинических диагнозов.

1. Крупноузловой прогрессирующий цирроз в исходе гепатита В с печёночно-клеточной недоста­точностью и портальной гипертензией.

2. Мелкоузловой регрессирующий алкогольный цирроз с печёночно-клеточной недостаточностью и минимальными признаками портальной гипертензии.

3. Смешанный мелко- и крупноузловой прогрес­сирующий цирроз вследствие стриктуры жёлчных путей со слабовыраженной печёночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.

Рис. 19-11. Биопсия печени при циррозе. Несмотря на не­большой размер образца, видны узлы, окаймлённые рети­кулином. Окраска на ретикулин, х40. См. также цветную иллюстрацию на с. 780.

Клинические проявления цирроза

(табл. 19-3)

Таблица 19-3. Клиническое обследование при цир­розе (см. табл. 10-1)

Профессия, возраст, пол, постоянное место жительства

Жалобы и анамнез

Повышенная утомляемость и уменьшение массы тела

Анорексия и диспепсия, сопровождающаяся метео­ризмом

Боли в животе

Желтуха. Изменение цвета кала и мочи

Отёчность голеней или асцит

Кровотечения: носовое, желудочно-кишечное, из дёсен, а также подкожные кровоизлияния

Снижение либидо

Состояние здоровья в прошлом: желтуха, гепатит, а также приём лекарств, переливания крови

Социальный фактор: злоупотребление алкоголем

Наследственность

Осмотр

Характер питания больного, артериальное давление, лихорадка, печёночный запах изо рта, желтуха, пигмен­тация, пурпура, симптом «барабанных палочек», белый цвет ногтевых пластинок, сосудистые звёздочки, пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, выпадение волос в местах вторичного оволосения тела, увеличение околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена

Живот: асцит, расширение вен передней брюшной стенки, размеры печени, селезёнки Периферические отёки

Неврологические признаки: ступор, тремор, измене­ние психического статуса

Инструментальные и лабораторные исследования

Гематологическое: концентрация гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, протромбино­вое время

Биохимическое: уровень билирубина, альбумина, глобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке, актив­ность сывороточных трансаминаз, ЩФ При наличии асцита определяют уровень натрия, калия, бикарбонатов, хлоридов, мочевины и креати­нина в сыворотке, массу тела (ежедневно), контроли­руют суточный диурез и экскрецию натрия

Иммунологические показатели сыворотки: антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, HBsAg, анти-HCV (другие маркёры гепатита см. в главе 16); a-фетопротеин

Эндоскопия КТ или УЗИ печени

Пункционная биопсия печени, если позволяет состояние системы свёртывания крови

При неврологических нарушениях выполняют элект­роэнцефалографию

Помимо клинических проявлений основного заболевания, при циррозе печени наблюдаются два основных синдрома: печёночно-клеточная недоста­точность (см. главы 6, 7 и 9) и портальная гипертен­зия (см. главу 10). Тяжесть этих двух синдромов определяет прогноз и тактику лечения. Клиничес­ки выделяют компенсированный и декомпенси­рованный цирроз. Кроме того, независимо от ос­новных морфологических форм можно выделить некоторые клинико-морфологические варианты цирроза.

Несмотря на определённую зависимость кли­нических проявлений от морфологических изме­нений при циррозе, чёткая связь между ними про­слеживается далеко не всегда. В Европе и США в большинстве случаев цирроз обусловлен злоупот­реблением алкоголем, хроническим гепатитом В и С либо является криптогенным. В развиваю­щихся странах основными причинами цирроза оказываются HBV и HCV. Частота той или иной причины цирроза печени зависит от пола и воз­раста больных.

Терминальная стадия цирроза разной этиологии может протекать одинаково. Определение этиоло­гии цирроза важно как для прогноза, так и для выбора лечения. Например, при алкогольном цир­розе необходимо воздержание от употребления спиртных напитков, при гемосидерозе показаны кровопускания, при аутоиммунном хроническом гепатите назначают преднизолон (см. табл. 19-1). Цирроз печени в разных регионах мира может иметь различную этиологию, несмотря на одина­ковые проявления печёночно-клеточной недоста­точности и портальной гипертензии.