Острый бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит составляет око­ло 5—10% всех случаев острого холецистита у взрос­лых и 30% у детей. Наиболее распространёнными предрасполагающими факторами являются крити­ческие состояния, например внебилиарная опера­ция большого объёма, множественные травмы, обширные ожоги, недавние роды, тяжёлый сеп­сис, искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) и парентеральное питание. Тяжёлая форма заболе­вания, связанная с серьёзными ранениями и бак­териемией, наблюдалась во время войны во Вьет­наме [99].

Патогенез заболевания неясен и, возможно, включает много звеньев, однако установлено зна­чение таких факторов, как застой жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности, ишемия жёлчного пузыря. Опо­рожнение жёлчного пузыря может нарушаться из-за спазма сфинктера Одди после введения опиа­тов. При шоке отмечается снижение кровотока в пузырной артерии.

Клинические признаки острого бескаменного холецистита не должны отличаться от таковых при остром калькулезном холецистите (лихорадка, лей­коцитоз и боль в правом верхнем квадранте живо­та), но у тяжёлого больного, которому проводят ИВЛ и назначают наркотические анальгетики, диа­гноз часто представляет трудности.

В крови может наблюдаться повышение уровня билирубина и активности ЩФ, указывающее на холестаз. Холесцинтиграфия имеет меньшую чув­ствительность (40%), чем при остром калькулез­ном холецистите, и сопровождается большим ко­личеством ложноположительных результатов. В установлении диагноза помогают УЗИ и КТ, по­зволяющие визуализировать утолщение стенки жёлчного пузыря (более 4 мм), околопузырную жидкость или субсерозный отёк без асцита, внутристеночный газ и отслойку слизистой оболочки [26]. Из-за трудностей, связанных с диагностикой острого бескаменного холецистита, необходима повышенная настороженность, особенно у боль­ных с высоким риском развития заболевания. Ост­рый бескаменный холецистит чаще встречается у мужчин, сопровождается в 2 раза большей леталь­ностью, чем калькулезный [52], часто осложняет­ся гангреной и перфорацией жёлчного пузыря.

Показана экстренная холецистэктомия, при кри­тическом состоянии больного спасительной может оказаться чрескожная холецистостомия под конт­ролем УЗИ.