Лечение. Симптоматическая терапия включает постельный режим, внутривенные инфузии жидкостей, щадя­щую диету, обезболивание петидином (демеролом) и введение

Симптоматическая терапия включает постельный режим, внутривенные инфузии жидкостей, щадя­щую диету, обезболивание петидином (демеролом) и введение скополамина.

Антибиотики

Антибиотики вводят с целью лечения септице­мии, профилактики перитонита и эмпиемы жёлч­ного пузыря. В первые 24 ч заболевания посев со­держимого жёлчного пузыря даёт рост микрофло­ры у 30% больных, после 72 ч — у 80%.

Чаще других высеваются Escherichia coli. Strepto­coccus faecalis и Klebsiella spp. или их сочетания. Мож­но обнаружить анаэробы, например Bacteroides spp. и Clostridia spp., которые обычно сосуществуют с аэробами.

Антибиотики должны быть эффективны в отно­шении кишечной микрофлоры, типичной для ин­фекций жёлчных путей. Выбор препарата зависит от клинической картины. При стабильном состоя­нии больного с болями и небольшими подъёмами температуры обычно достаточно ампициллина или цефалоспорина. При тяжёлой септицемии лучше комбинировать аминогликозиды (гентамицин или нетилмицин) и уреидопенициллин (азлоциллин или пиперациллин) и метронидазол. Эти препараты назначают в первую очередь при лечении септи­цемии. Они могут проникать в ткани жёлчных пу­тей, что, однако, не гарантирует стерильности жёлчного пузыря. Сепсис может рецидивировать.

Хирургическое лечение

При ранней холецистэктомии летальность, сто­имость лечения и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, отложенной на 6—8 нед для проведения консервативной терапии. При хо­лецистэктомии, выполненной в первые 3 сут забо­левания, летальность составляет 0,5%. В половине случаев приступ острого холецистита разрешается без операции, тем не менее 20% больных, пере­нёсших его, впоследствии будут госпитализирова­ны снова и некоторым из них потребуется сроч­ная операция. Риск экстренной холецистэктомии выше, чем плановой, особенно у больных старше 75 лет [28] и больных сахарным диабетом. В этих случаях предпочтительнее плановая операция при возникновении первых симптомов желчнокамен­ной болезни [66].

Приблизительно у 10% больных острый холеци­стит сочетается с холедохолитиазом, что проявля­ется желтухой, потемнением мочи и обесцвечива­нием кала, лихорадкой, повышением уровня би­лирубина в сыворотке и активности ЩФ. На операции находят расширение пузырного и обще­го жёлчного протоков, в которых иногда удаётся пропальпировать камни [59]. В таких случаях по­казана ревизия общего жёлчного протока, которая не всегда возможна, так как воспаление в области ворот печени не позволяет его идентифицировать и выделить.

Чрескожная холецистостомия

Чрескожная холецистостомия является безопас­ной и эффективной альтернативой традиционной операции при тяжёлом состоянии больного. Она особенно показана пожилым больным с осложне­ниями острого холецистита [188]. Операция про­изводится под контролем УЗИ или рентгеноско­пии после контрастирования жёлчного пузыря через тонкую иглу. Введённый катетер можно ис­пользовать для однократной эвакуации содержи­мого жёлчного пузыря (жёлчь или гной) или его длительного дренирования [189]. Жёлчь или гной отправляют на микробиологическое исследование и продолжают интенсивную терапию антибиоти­ками. Обычно наступает быстрое обратное разви­тие симптомов, что позволяет лучше подготовить больного к плановой операции. У неоперабельно­го больного катетер можно удалить по выздоров­лении, которое на фоне консервативной терапии часто бывает полным [188].

Эмпиема жёлчного пузыря

Присоединение инфекции на фоне сохраняю­щейся обтурации пузырного протока может при­вести к эмпиеме жёлчного пузыря. Иногда эмпие­мой осложняется эндоскопическая папиллосфинк­теротомия, особенно если в протоке остаются камни [34].

Симптомы соответствуют картине внутрибрюшно­го абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), но у больных старческого возраста они могут быть смазанными [41].

Хирургическое лечение в сочетании с антибио­тиками сопровождается высоким процентом пос­леоперационных септических осложнений [180]. Эффективным альтернативным методом служит чрескожная холецистостомия.

Перфорация жёлчного пузыря

Острый калькулезный холецистит может приве­сти к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация происхо­дит за счёт давления камня на некротизирован­ную стенку либо разрыва дилатированных инфи­цированных синусов Рокитанского—Ашоффа.

Обычно разрыв происходит по дну — наименее васкуляризированной области жёлчного пузыря. Прорыв содержимого жёлчного пузыря в свобод­ную брюшную полость наблюдается редко, обычно формируются спайки с прилежащими органами и абсцессы. Прорыв в прилегающий к жёлчному пу­зырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы.

Симптомы перфорации включают тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. В по­ловине случаев в этой области определяется паль­пируемое образование, с такой же частотой встре­чается лихорадка. Осложнение часто остаётся не­распознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конк­ременты.

Выделяют три клинических варианта перфора­ции жёлчного пузыря [151].

1. Острая перфорация с жёлчным перитонитом. В большинстве случаев указания в анамнезе на желчнокаменную болезнь отсутствуют. Сопутству­ющие состояния — сосудистая недостаточность или иммунодефицит (атеросклероз, сахарный диа­бет, коллагенозы, использование кортикостерои­дов или декомпенсированный цирроз печени). Следует в первую очередь исключить этот диагноз у иммунокомпрометированных больных (например, у больных СПИДом) с острым животом. Прогноз плохой, смертность составляет около 30%. Лече­ние включает большие дозы антибиотиков, инфу­зионную терапию, традиционное или чрескожное удаление/дренирование гангренозного жёлчного пузыря, дренирование абсцессов.

2. Подострая перфорация с околопузырным абс­цессом. В анамнезе отмечается желчнокаменная болезнь, клиническая картина промежуточная меж­ду вариантами 1 и 3.

3. Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой.

Газовый холецистит

Термином «газовый холецистит» обозначают инфицирование жёлчного пузыря газообразующи­ми микроорганизмами Е. coli, Cl. welchii или анаэ­робными стрептококками после окклюзии пузыр­ного протока или пузырной артерии [115].

Газовый холецистит обычно встречается у муж­чин, страдающих сахарным диабетом, и проявля­ется картиной тяжёлого острого холецистита с ток­семией, иногда обнаруживается пальпируемое об­разование в брюшной полости.

Рентгенография. На обзорных рентгенограммах брюшной полости виден резко очерченный жёлч­ный пузырь грушевидной формы. В отдельных слу­чаях газ не только заполняет полость жёлчного пу­зыря, но и инфильтрирует его стенку и окружаю­щие ткани, не проникая в блокированный пузырный проток. В положении обследуемого стоя внутри жёлчного пузыря отмечается уровень жидкости, что нехарактерно для внутреннего жёлчного свища.

На КТ также можно определить наличие газа. УЗИ менее показательно [60].

Лечение. Большие дозы антибиотиков, традици­онная или чрескожная холецистостомия.

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит являет­ся самым распространённым заболеванием жёлч­ного пузыря и характеризуется почти постоянным сочетанием хронического холецистита и камней.

Этим объясняется полное совпадение этиоло­гических факторов при хроническом калькулез­ном холецистите и образовании жёлчных камней. Хроническому воспалению может предшествовать острый холецистит, но обычно оно развивается исподволь.

Патоморфология

Обычно жёлчный пузырь уменьшен в размерах, его стенки утолщены, иногда кальцифицированы, в просвете содержится мутная жёлчь со сгустками, называемая жёлчной замазкой. Камни неплотно располагаются в стенке пузыря или ячейках из разросшейся фиброзной ткани, один из них обыч­но ущемлён в шейке. Слизистая оболочка изъязв­лена и рубцово изменена, гистологически отмеча­ются утолщение и застойное полнокровие стенки с лимфатической инфильтрацией. Иногда слизис­тая оболочка разрушена полностью.

Клинические проявления

Из-за отсутствия специфических симптомов за­болевание трудно диагностировать. В пользу хро­нического холецистита свидетельствуют семейный анамнез желчнокаменной болезни, перенесённые эпизоды желтухи, многократные роды и ожире­ние. Иногда на хронический холецистит указыва­ют эпизоды острого холецистита или приступы жёлчной колики.

Характерны вздутие живота и неприятные ощу­щения в эпигастральной области, которые часто связаны с приёмом жирной пищи и уменьшаются после отрыжки. Многие больные жалуются на тош­ноту, но при отсутствии холедохолитиаза рвота возникает редко. Помимо постоянных ноющих болей в правом подреберье, отмечается иррадиа­ция в область правой лопатки, за грудину и в пра­вое плечо. Щёлочи могут ослаблять боли, возни­кающие после еды.

Характерны болезненность при пальпации жёлч­ного пузыря и положительный симптом Мэрфи.